Синдром на неуспешна гръбначна хирургия

Състояние, когато след операции на гръбначния стълб при херния междупрешленни дискове, ламинектомии за стеноза и др., Пациентите не подобряват състоянието си. Тези пациенти често се нуждаят от лекарства за болка и не могат да се върнат към дейността си.

Вероятността от неуспех с лумбална дисцектомия да осигури дългосрочно, постоянно облекчаване на болката е приблизително 8-25%. Очакванията за правно или индустриално обезщетение бяха най-много често срещана причина, която се отразява неблагоприятно на резултатите.

Фактори, които могат да играят роля в появата синдром на неуспешна гръбначна операция:

1. неправилна първоначална диагноза

А. неадекватни предоперативни изследвания
Б. несъответствие на клиничните данни с промените, открити в проучванията
В. други причини за симптомите на пациента (понякога при наличието на промени в образите, които изглежда отговарят на клиничните прояви, но в същото време могат да бъдат асимптоматични): например, трохантеричен бурсит, диабетна амиотрофия и др.

2. постоянното притискане на нервния корен или опашката на костите, причинено от:

А. остатъчен материал на диска
Б. рецидивираща дискова херния на същото ниво: обикновено след безболезнен период> 6 месеца след операцията
В. дискова херния на друго ниво
Г. компресия на нервния корен от белези (гранулиране)
Д. псевдоменингоцеле
Е. епидурален хематом
Ж. сегментарна нестабилност: 3 вида:
1) странична ротационна нестабилност,
2) р/о спондилолистеза,
3) п/а сколиоза

H. лумбална стеноза
1) рецидив на стеноза на оперирано ниво при пациенти, оперирани за стеноза (след много години
2) развитието на стеноза на съседни нива
3) развитие на стеноза на нива със средно сливане (високата честота на такава стеноза е причината, поради която хирурзите започват да предпочитат да правят странично сливане)

3. трайно увреждане на корена в резултат на излагане на дискова херния или операция, включително различна болка, която обикновено има постоянно усещане за парене или, напротив, рязко настинка

4. адхезивен арахноидит: причинява персистиращи симптоми при оперирани пациенти в 6-16% от случаите

5. дискит: обикновено причинява само болки в гърба 2-4 седмици след операцията

7. Други причини за болки в гърба, които не са свързани с първоначалното заболяване: спазъм на паравертебралните мускули, миофасциален синдром и др. Проверете за задействащи точки, спазъм

8. р/о рефлексна симпатикова дистрофия

9. „неанатомични фактори“: преследване на други цели, липса на силна мотивация за възстановяване, наркомания, психологически проблеми и др.

Възпаление на лумбалните корени. Всъщност това е грешното име, защото адхезивният арахноидит е истински възпалителен процес или фиброза, който засяга всичките 3 слоя на мозъчните обвивки (меки, арахноидни, твърди). Описани са много "рискови фактори", които допринасят за развитието на арахноидит:

1. спинална анестезия: или в резултат на лекарството, използвано за анестезия, или замърсяване на спринцовката с вещества за предварителна подготовка на кожата

2. спинален менингит: гноен, сифилитичен, туберкулозен

4. CV за миелография: особено Pantopaque® (честота приблизително 1%), но е възможно и с водоразтворима CV

5. травма
А. в резултат на операция, особено след множество операции
Б. външна травма

Промени в ЯМР: 3 възможности за проява на промени в ЯМР:

1. централни сраствания на корените в 1 или 2 централни "снопа"

2. вариант на "празната дурална торбичка": корените се залепват заедно с мембраните по периферията, поради което сигналът от ликвора се определя само интратекално

3. дуралната торбичка е изпълнена с възпалителна тъкан, няма сигнал от ликвора. Съответства на блока на миелограмите и изглежда като "плаваща свещ"

С арахноидит обикновено няма CU при ЯМР с гадолиний, както се наблюдава при тумори.

Промени с миелография: може да е цялостно формиране на блок или корен пакет. Може да се наблюдава появата на "плаваща свещ".

NB: Рентгенови признаци на арахноидит могат да бъдат открити при асимптоматични пациенти. Арахноидитът трябва да се разграничава от туморите: централният адхезивен тип може да наподобява ликворно разпространение на тумор, а миелографският блок може да имитира интратекален тумор.

Въпреки че епидуралните белези често се приписват на рецидивиращи симптоми, няма доказателства за връзка между двете. Перидуралната фиброза е неизбежна последица от операция на лумбален диск. Дори пациенти, които подобряват симптомите след дискектомия, изпитват образуване на белези.

Доказано е обаче, че ако пациентът има рецидив на радикуларна болка след лумбална дисцектомия, тогава в 70% от случаите на ЯМР има признаци на масивно образуване на белег. В същото проучване беше показано, че при ЯМР 6 месеца след операцията 43% от пациентите имат изразено образуване на белег, но в 84% от случаите това не причинява симптоми. Следователно, решението дали пациент с масивни белези принадлежи към 16% от малцинството, чиито радикуларни симптоми са причинени от самия белег, остава чисто клинично.

Пациентите, които имат само PB или болка в тазобедрената става без подчертан радикуларен компонент, с нормален неврологичен преглед или без промени в сравнение с предоперативния преглед, трябва да получат симптоматично лечение. Ако има признаци на рецидив на радикулопатия (чувствителен тест за компресия на нервния корен е тестът за изправяне на изправения крак), особено ако те се появят след период на ясно облекчаване на болката, трябва да се направи допълнителна диагноза.

Основна е разликата между остатъчна/рецидивираща херния и образуването на белези и адхезивен арахноидит, тъй като при последните две състояния хирургичното лечение обикновено дава лоши резултати.

ЯМР с и без гадолиний

Е диагностичен метод по избор. Това е най-добрият метод за откриване на остатъчни или повтарящи се HPA и надеждно диференциране на дисковия материал от белези. При изследване без CT в режимите T1 и T2 точността е приблизително 83%, което е сравнима с CT с IV CU. Използвайки протокола за изследване на гадолиний по-долу, чувствителността достига 100%, специфичността е 71%, а точността е 89%. ЯМР също може да диагностицира арахноидит. С течение на времето белегът става по-плътен и може да се калцира, поради което CU, който има диагностична стойност, постепенно намалява и в един момент (приблизително 1-2 години след операцията) може да стане като цяло неоткриваем. В някои случаи способността на белезите да се съхраняват в продължение на> 20 години.

Първо се извършва проучване в режимите T1 и T2 без CV. След това 0,1 mmol/kg гадолиний се инжектира интравенозно. След 10 минути се извършва изследване в режим Т1 (ранен пост-контраст). Изследванията в режим T2 не предоставят допълнителна информация.

Промени в неконтрастната ЯМР

Сигналът от GPA става по-интензивен при преминаване от Т1 към Т2, докато сигналът от тъканта на белега, напротив, става по-малко интензивен. Косвени знаци (могат да се използват и за КТ):

1. масов ефект: веществото на диска измества нервния корен, въпреки че може да бъде изтеглено от белези

2. местоположение: дисковото вещество обикновено се свързва с междупрешленното пространство (това се вижда най-добре на сагитални изображения)

Промени в ЯМР с контраст

Ранни (≤10 минути) постконтрастни изображения в режим T1: интензивността на сигнала от белег е неравномерна и интензитетът на сигнала от диска изобщо не се променя. Наличието на централна зона без CU, заобиколена от зона с неравномерно увеличена интензивност, най-вероятно съответства на диск, заобиколен от белези. Венозният сплит има повишена интензивност, която може да бъде по-изразена в случаите, когато те са компресирани от дисковото вещество, но в тези случаи те лесно се различават от белезите по морфология.

Късни (> 30 минути) постконтрастни T1 изображения: белег има хомогенно увеличена интензивност, а на дисковия материал липсва CA или може да е променлив. Нормалните нервни корени не натрупват CV дори при късни изображения.

CT с и без IV (йоден) контраст

Определянето на плътността на CT без CV в EPP не е надеждно. CT с CV позволява само да се диференцира диска (интензитетът не се променя с възможна пръстеновидна CA) от белег (увеличена интензивност). Точността съответства на ЯМР без KU.

Миелография, последвана от КТ

Данните за п/о миелография не позволяват надеждно да се разграничи дисковото вещество от белези. Когато се комбинира с КТ, е възможно ясно да се определи компресията на нервните корени, но белегът все още не може да бъде ясно разграничен от диска.

Миелографията (особено в комбинация с последваща КТ) показва арахноидит много добре. Една от многото системи за класификация на арахноидит въз основа на миелография е показана в табл. 11-12.

Раздел. 11-12. Миелографска класификация на арахноидит

Обикновени спондилограми на лумбосакралния гръбначен стълб

Може да бъде полезен само в случай на нестабилност, аксиално разстройство или спондилоза. Образът на флексия и разширение е най-ефективният начин за откриване на нестабилност.

Лечение на неуспешен синдром на гръбначна хирургия

Препоръчва се за пациенти без радикуларни симптоми или в случаите, когато по време на прегледите е установено образуването на белези или арахноидит. Както и в други случаи на неспецифичен PB, лечението включва: краткосрочен PR, аналгетици (в повечето случаи ненаркотични), противовъзпалителни лекарства (НСПВС, понякога краткосрочни стероиди), физиотерапия.

Използва се за остатъчна или повтаряща се HPA, сегментна нестабилност, в присъствието на псевдоменингоцеле. Ако се установи p/o нестабилност, трябва да се направи синтез.

В повечето серии с достатъчен период на проследяване степента на успех на повторните операции при пациенти само с епидурални белези е малка (приблизително 1%) в сравнение с тези с херния и белег (отново приблизително 37%). В поредицата степента на успех (облекчаване на болката> 50% за> 2 години) е приблизително 34%, с най-добри резултати при млади жени, с добър резултат от предишна операция, малък брой предишни операции, при пациенти, които работил преди операция, който е имал предимно радикуларна болка (за разлика от аксиалната), при липса на белези, изискващи изрязване.

Фактори, свързани с лоши резултати, в допълнение към липсата на диск: сензорни аномалии при повече от 1 дерматома, при пациенти, получаващи или очакващи различна компенсация.

Повтаряща се херния на лумбалния диск

Литературата посочва честота от 3-19%; по-висока честота обикновено е в серия с по-дълъг период на наблюдение. В лична серия със средно проследяване от 10 години процентът на рецидив е 4% (на същото ниво, от същата страна) и една от тях е наблюдавана в рамките на 1 година след операцията (средно време на рецидив: 4,3 години ) ... Според друга серия със среден период на проследяване от 4,5 години, втори рецидив на същото ниво се наблюдава в 1% от случаите. В същата серия пациентите с повтарящи се симптоми на HAP са го имали на същото ниво само в 74% от случаите, а в останалите 26% е на различно ниво. На ниво L4-5 рецидивите са били два пъти по-чести, отколкото на ниво L5-S.

При рецидиви малките HAP са по-склонни да причинят симптоми, отколкото при неоперираните пациенти, поради факта, че коренът често е фиксиран от белези и способността му да се измества под натиск от фрагмент на диска е ограничена.

Първоначално се препоръчва същото лечение като за първичен GPA. При липса на прогресиращ неврологичен дефицит, SCH и непоносима болка, трябва да се обмисли консервативно лечение.

Хирургия: Има различни мнения относно оптималното лечение. Проучване от 1992 г. относно тактиката за повтаряща се HAP без гръбначна нестабилност показва, че мненията са разделени приблизително по равно между обичайната повтаряща се дискектомия (57%) или повторна дискектомия със сливане (40%) (ако има нестабилност, тогава повечето хирурзи препоръчват сливане).

Резултати от хирургичното лечение: Както при първичната хирургия за GPA, резултатите са малко по-лоши при пациенти, получаващи обезщетение за работа или завеждащи дела. При тези пациенти лечението е било успешно само в около 40% от случаите. Най-лошата прогноза беше придружена от периода на облекчение след първата операция