Сибутрамин в интегриран подход за лечение на затлъстяване.

„Можете да доведете кон до лейка,

Но не можете да я накарате да пие. "

Днес вероятно вече не са останали лекари, които да поставят под съмнение факта, че затлъстяването е сериозно заболяване, свързано с цял набор от усложнения, дори фатални. За съжаление, в немедицинската среда затлъстяването по-често се възприема не като болест, а като определен козметичен дефект и съответно подходите за борба със затлъстяването са коренно различни сред лекарите и техните пациенти.
Според съвременните концепции затлъстяването е хронично рецидивиращо заболяване, което изисква дългосрочно, почти през целия живот лечение, чиято цел е да намали заболеваемостта, да подобри качеството и да увеличи продължителността на живота на пациентите.

Основни принципи на терапията със затлъстяване - цялостен, индивидуален подход към лечението с участието на специалисти от различен профил (терапевти, ендокринолози, диетолози, кардиолози, гинеколози, психотерапевти); определяне, заедно с пациента, на реалистични, постижими цели и дългосрочно наблюдение на пациентите с внимателен контрол на съществуващите рискови фактори и/или съпътстващи заболявания.
Ендокринните и генетичните заболявания, които водят до затлъстяване, са рядкост. В 95% от случаите затлъстяването е следствие от хронично преяждане. Всяка нискокалорична диета ще доведе до загуба на тегло, но премахването на диетата неизбежно ще върне затлъстяването.
Ключът към успеха на лечението е да информирате пациента възможно най-много за това какво е затлъстяването, защо се развива и как да постигнете успех в неговото лечение. Пациентът трябва да осъзнае, че затлъстяването е хронично заболяване, което ще трябва да се контролира през целия му живот.

При затлъстяване хранителното поведение често се нарушава: има нужда от „улавяне на проблемите“; се развива „синдром на нощното хранене“; появява се булимия. В тези случаи е необходима подкрепата на психотерапевт.
Силната мотивация на пациента е предиктор за успех в лечението на затлъстяването.

Когато започнете да лекувате затлъстяването, трябва да помогнете на пациента да се отърве от заблудите за това заболяване и принципите на неговото лечение.
Развенчаването на митове.

  1. „Не ям нищо и пак не отслабвам“.
    Не е вярно. Излишното тегло не се появява от въздуха. Може да не забележите как преяждате: например да налеете твърде много масло в салати или да сте пристрастени към колбаси и мазни сирена. Енергийната стойност на храната се определя не от нейния обем, а от нейното калорично съдържание.
  2. „За да отслабнете, не трябва да ядете след 18 часа“.
    Не е вярно. Ако спрете да ядете 3-6 часа или повече преди нощния сън, това ще доведе до нощни спадове на нивата на кръвната захар, сутрешна слабост и с течение на времето до мастни чернодробни заболявания.
  3. „За да отслабнете, трябва периодично да гладувате“.
    Не е вярно. Епизодите на гладно неизбежно ще бъдат последвани от пристъпи на булимия („хранителни запои“), теглото ще се увеличи.
  4. „Снек (ябълка или бонбони) не е храна“.
    Не е вярно. Всичко, което поглъщаме, с изключение на чиста вода, е храна. Храната съдържа калории, енергийната стойност на нашата диета се формира от изядените калории.
  5. „Наднорменото тегло не е проблем, ако човек обича да е дебел, няма нужда да обръща внимание на пълнотата му“.
    Не е вярно. Затлъстяването е болест. Това води до развитие на артериална хипертония, захарен диабет, мастна чернодробна болест, ставни заболявания, безплодие и рак. Затлъстяването трябва да се лекува, защото то съкращава продължителността на живота и качеството на живот.
  6. „Детето ми е здраво, весело, но се храни много зле!"
    Не е вярно. Здравото дете яде колкото е необходимо и се противопоставя на мотивацията на родителите да го прехрани (насилствено хранене). Опасно е да принуждавате детето да яде. Още по-опасно е да хвалим детето за това, което е яло. Похвалата на родителите за изядена храна с течение на времето ще доведе до извратена хранителна мотивация, хранителни разстройства и в резултат на това затлъстяване.

Изследванията показват, че няма нужда да се стремим към идеално телесно тегло. Клинично значимо е намаляване на телесното тегло с 5-10% спрямо изходното ниво в рамките на 4-6 месеца. Дори при такова намаляване на телесното тегло, рискът от развитие на сърдечно-съдови заболявания намалява с 9%, вероятността от развитие на захарен диабет тип 2 с 44%, общата смъртност с 20% и смъртността от рак, свързана със затлъстяването, с 40 % .

Модификация на начина на живот, лечение на затлъстяването
Многобройни проучвания убедително показват, че загубата на тегло при пациенти със затлъстяване значително намалява сърдечно-съдовите рискове: кръвното налягане намалява, липидният профил се променя положително. Може да се каже, че затлъстяването е ръбът на пропастта, а отслабването е път, водещ далеч от скалата.
Ето защо е трудно да се надцени ролята на модификацията на начина на живот при лечението на затлъстяването. Проучването за профилактика на диабета (DPS), проведено във Финландия и Програмата за профилактика на диабета в САЩ (USDPP), проведено в Съединените щати, показа ефективността на отслабването с промени в начина на живот за предотвратяване на развитието на диабет тип 2 при пациенти със затлъстяване глюкозен толеранс (NTG). И двете проучвания показват 58% намаляване на честотата на диабет тип 2 в продължение на 3 години проучване.

Каква диета да препоръчате?
Отговорът е изненадващо прост: всяка балансирана хипокалорична диета, която пациентът е в състояние да спазва дълго време (години). В сравнително проучване на диетите на Аткинс, Орниш, Наблюдателите на тегло и Зоната, всички те се оказаха ефективни при намаляване на телесното тегло и съответно при намаляване на сърдечно-съдовите рискове.
Пациентът може да се придържа към диетата, която е по-скоро "по негов вкус" с предпоставка - диетата трябва да бъде хипокалорична и да се спазва постоянно. Въпреки това, „можете да доведете кон до водопой, но не можете да го накарате да пие“. Всъщност, за да могат пациентите със затлъстяване да се съобразят с нашите препоръки, е необходимо постоянно участие на специалист по хранене, методик на ЛФК и психотерапевт (без да броим кардиолог и ендокринолог). Или е необходима най-силна мотивация, която не винаги е възможно да се формира при нашите пациенти.
Следователно е ясно, че лекарствената терапия трябва да бъде включена при повечето пациенти със затлъстяване. Изборът на лекарство с висок риск от развитие на коронарна артериална болест и диабет тип 2 се определя от необходимостта да се повлияе едновременно както телесното тегло, така и отсъствието на неблагоприятен ефект върху сърдечно-съдовите и други рискови фактори.

Медикаментозна терапия затлъстяването е необходимо по същия начин, както при всяко друго хронично заболяване. Неговата задача е да повиши ефективността на немедикаментозните методи за лечение, да предотврати рецидиви, да подобри метаболитните параметри, да подобри качеството на живот и продължителността му.
Фармакотерапията на затлъстяването се предписва по правило, когато немедикаментозните методи са неефективни - намаляване на телесното тегло под 5% в рамките на 3 месеца от лечението. В някои случаи, при продължително затлъстяване и лоша прогноза, в началото на лечението може да се препоръча медикаментозно лечение. Ако медикаментозното лечение е неефективно, бариатричната хирургия е показана като лечение.

Историята на медикаментозното лечение на затлъстяването е както драматична, така и поучителна. Използването на лекарства, които ефективно намаляват теглото, е причинило повече вреда на здравето, отколкото полза. Опитите да се използват за тази цел диуретици, лаксативи и препарати на тиреоидни хормони са изчезнали в миналото. Лекарствата с централно действие като фентермин, мазиндол, фенилпропаноламин, фенфлурамин и римонабант са дискредитирани от сериозни нежелани събития. Образуването на пристрастяване, развитието на серотонинови сърдечни дефекти, тежка депресия - това е горчивият опит за подценяване на безопасността на медикаментозното лечение при затлъстяване.
Съвременни изисквания към лекарствата за лечение на затлъстяване: ефикасност и висок профил на безопасност при продължителна употреба: клинично незначителни, преходни странични ефекти.

Списъкът с подобни лекарства в света днес, включително и в Русия, е изключително оскъден.
Сибутраминът има най-високата доказана ефикасност в този кратък списък.