Хроничен пиелонефрит. Тубулоинтерстициален нефрит

БЕЛОРУСКИ ДЪРЖАВЕН МЕДИЦИНСКИ УНИВЕРСИТЕТ

„Хроничен пиелонефрит. Тубулоинтерстициален нефрит "

Хроничен пиелонефрит. Тубулоинтерстициален нефрит

Инфекция на пикочните пътища - общ термин за възпалителен процес, локализиран в различни части на отделителната система (сложен, неусложнен, повтарящ се).

Пиелонефрит - неспецифично инфекциозно и възпалително бъбречно заболяване, което се развива първоначално в чашечно-тазовата система (PCS) и по-нататък се разпространява в тубулоинтерстициума (медулата) и бъбречната кора.

По принцип грам флората преобладава над грам + (80% пиелонефрит).

Начини на бъбречна инфекция:

основната е възходяща инфекция;

хематогенен - изключително на фона на сепсис или епизоди на бактериемия.

При жени и момичета:

анатомични особености на пикочно-половата система (боледуват 8 пъти по-често);

интензивен сексуален живот (при монахини 12 пъти по-рядко);

промяна във вагиналната флора по време на менопаузата с намаляване на броя на лактобацилите и тяхното заместване с Escherichia coli, поради намаляване на производството на естроген.

При мъжете пиелонефритът често се развива в напреднала възраст с нарушена уродинамика, свързана с ДПХ и др.

1. Деца под 7-годишна възраст (анатомични особености на развитието).

2. Момичета и жени на възраст 18-30 години с настъпване на сексуална активност, бременност или раждане.

3. Жени по време на менопаузата (намаляване на нивата на естроген).

4. Мъже в напреднала възраст (ДПХ).

5. С МКБ - на всяка възраст, както мъже, така и жени.

аномалии в развитието на пикочната система, нефроптоза;

заболявания в близките органи (колит, аднексит, апендицит, простатит);

общи заболявания (диабет, затлъстяване);

(!) функционални нарушения на пикочните пътища (везикоуретерален рефлукс), особено при препълнен пикочен мехур.

Най-важните причини за прехода на остър инфекциозен възпалителен процес в хроничен:

съществуващите причини за нарушение на изтичането на урина;

неправилно или недостатъчно лечение на остър пиелонефрит;

образуването на L-форми на бактерии;

хронични съпътстващи заболявания (диабет, затлъстяване, стомашно-чревни заболявания, тонзилит и др.);

уродинамични нарушения (органични и функционални) - рефлукси;

Фази на хроничен пиелонефрит:

обостряне (активен възпалителен процес);

ремисия или клинично възстановяване.

Всяко последователно обостряне на пиелонефрит е придружено от ангажирането на всички нови области на функциониращия бъбречен паренхим във възпалителния процес, които след това се заменят с цикатрициална съединителна тъкан. Това в крайна сметка води до вторично свит бъбрек, а при двустранен процес - до хронична бъбречна недостатъчност.

Етапи на развитие на възпалителния процес:

Първи етап: левкоцитна инфилтрация в интерстициума, тубулна атрофия (преобладаваща лезия тубули).

Втори етап: рубцово-склеротичен процес, хиализация и гломерулна пустош; смърт на дистални нефрони, заличаване на кръвоносните съдове.

Трети етап: почти пълно заместване на бъбречната тъкан с белезиста съединителна тъкан (пиелонефритично свит бъбрек).

интоксикация (треска, болки, студени тръпки, слабост, намалена работоспособност, може да има супозитории за висока температура, особено с ICD, но по-често субфебрилни);

болезнена (постоянна тъпа болка в лумбалната област, често едностранна);

нарушена диуреза (дизурични разстройства - често и болезнено уриниране, - умерена полиурия, тъй като тубулите са засегнати);

урина (протеинурия до 1 g/l, левкоцитурия, хематурия);

артериална хипертония (повишено кръвно налягане, главоболие, световъртеж); в ранните стадии на хипертония при 10-15%, в по-късните етапи - при 40-50% от пациентите; медулата на бъбреците синтезира депресор простагландини и когато се възпали, тяхното производство намалява;

CRF на фона на вторично свит бъбрек.

В по-късните етапи пиелонефритът може да се прояви като обща слабост, бърза умора, намалена работоспособност, липса на апетит (свързана както с инфекция, така и с натрупване на токсини при хронична бъбречна недостатъчност).

неприятен вкус в устата, особено сутрин;

притискаща болка в епигастриалната област;

нестабилност на стол, метеоризъм

тъпа болка в лумбалната област.

намалена бъбречна функция → жажда, сухота в устата, никтурия, полиурия;

кожата е суха, бледа, с жълто-сив оттенък;

често анемия (поради хронична интоксикация се нарушава синтеза на хемоглобин, както и поради увреждане на бъбреците, производството на еритропоетин намалява там и жените все още могат да имат дефицит на желязо) и артериална хипертония;

задух (хипертония + анемия).

Задължителни лабораторни изследвания:

OAM - левкоцитурия, умерена протеинурия, еритроцитурия;

анализ на урината по Нечипоренко, Адис-Каковски - преобладава левкоцитурия, а не еритроцитурия;

посявка на урина - бактериурия (бактериално число 105 и повече в 1 ml (mm3) урина);

функционален тест по Зимницки (ранна поява на хипостенурия (максимална плътност не повече от 1016), изостенурия (дневни колебания на плътността не повече от 7) поради увреждане на тубулите;

повишен креатинин и урея в кръвта по време на развитието на хронична бъбречна недостатъчност.

1) Радиоизотопна ренография: асиметрия при увреждане на бъбреците, нарушение на отделителния сегмент.

2) Рентгеново изследване - екскреторна урография: признаци на лезия на PCS. Ако няма уродинамични нарушения, това е първичен пиелонефрит и се лекува от терапевти, ако има уродинамични нарушения, то е вторичен и се лекува от уролози.

3) ултразвук - открива отклонения в развитието на бъбреците, камъни.

4) Бъбречна биопсия - идентифициране на директни признаци на пиелонефрит (лимфоидни и хистиоцитни инфилтрати в интерстициума, зони на тръбна дилатация).

Основните задачи при лечението на пиелонефрит:

премахване на причините, които са причинили нарушение на преминаването на урината или бъбречното кръвообращение;

назначаването на антибактериални или химиотерапевтични лекарства, като се вземат предвид данните от антибиотикограмата;

повишаване на имунната реактивност на организма.

диета: пийте много течности (количеството урина е най-малко 2 л/ден), ограничете течността само ако има затруднения при изтичане на урина.

саниране на огнища на хронична инфекция (тонзилит, кариес, холецистит, аднексит и др.);

симптоматично лечение (антихипертензивни лекарства и др.).

антибиотици (пеницилин, амоксицилин/клавуланат, цефалоспорини от II и III поколение), с изключение на нефротоксичните;

макролиди (азитромицин, кларитромицин, спирамицин, макропен, еритромицин);

флуорохинолони (норфлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин, ломефлоксацин, левофлоксацин);

производни на пипемидовата киселина (палин, пимидел);

сулфонамиди: ко-тримоксазол (бактрим, бисептол-480);

нитрофурани (фурагин, фурадонин);

аминогликозиди (нефротоксични, използвани в болница).

Лечение на тежък пиелонефрит:

i/v или i/m цефалоспорини от II и III поколения, аминогликозиди, флуорохинолони (пефлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин), аминопеницилини с β-лактамазни инхибитори;

за септични състояния, придружаващи пиелонефрит - карбапенеми (тиенам или меропенем, 500 mg 3 пъти на ден);

но: няма единодушие на мненията: прилагайте 1) режими на дългосрочна терапия със смяна на лекарства („ротационни режими“) след 10-14 дни или 2) режими с относително кратка продължителност на терапията.

ампицилин, амоксицилин, ампиокс - висока устойчивост към тях на уропатогенни щамове на Escherichia coli;

цефалоспорини от поколение I - слабо активни срещу Escherichia coli;

нитроксолин - не е доказано ефективен;

има повишаване на резистентността към сулфонамиди (по-специално към ко-тримоксазол: той трябва да се предписва само ако изолираните щамове са чувствителни);

аминогликозиди - нефро- и ототоксични: предписват се само в болница.

Но: антибактериалните лекарства могат да причинят тежки странични ефекти, вкл. интерстициален нефрит, тубуларна (потенциално обратима) и кортикална (необратима) бъбречна некроза.

Лечение на хроничен пиелонефрит без обостряне:

терапията се провежда, докато бактериите изчезнат, а след това, в продължение на 3-6 месеца, интермитентна антибактериална терапия (10 дни всеки месец), в интервалите между цикли (останалите 20 дни) - лечебни билки;

по време на периода на ремисия е показано санаторно лечение при питейни извори (Моршен, Украйна)

Билкови лекарства за хроничен пиелонефрит:

билка и корен от магданоз.

Противовъзпалителен ефект (възможно и с GN):