Рак на щитовидната жлеза. Диагностика

Основната задача пред лекаря е да разграничи доброкачествените новообразувания на щитовидната жлеза от злокачествените.

Клиничен преглед

Анамнеза. Обърнете внимание на облъчването на медиастинума (за хиперплазия на тимуса) или сливиците (за тяхната хиперплазия), претърпели в детска възраст, разберете дали роднините са имали медуларен рак (фамилна форма).

Физическо изследване. Самотен възел в щитовидната жлеза, особено при мъжете, трябва да предупреди лекаря. При палпиране на този възел се обръща внимание на консистенцията (плътен възел), ограничение на неговата подвижност (инфилтрация в околните тъкани). Динамичното наблюдение може да разкрие бърз туморен растеж, метастази в регионалните лимфни възли.

Понякога метастазите в дълбоката югуларна верига, паратрахеалната зона и пред-горния медиастинум стават първата клинична проява на рак на щитовидната жлеза, докато самият първичен тумор може да бъде открит само чрез ултразвук или хистологично изследване на биопсия. Такъв тумор се нарича латентен (окултен). Въпреки че латентният рак може да има различна хистологична структура, в 82,5% той е представен от папиларен рак.

В случай на рак на щитовидната жлеза е необходимо да се изследват органите, в които се отбелязва най-честото развитие на първични множествени тумори: малки жлези, матка и яйчници.

Инструментални методи

Ултразвук в момента се превърна в един от основните диагностични методи, задължителен при съмнение за тумор на щитовидната жлеза. Използването на съвременни устройства със сензори 7,5 MHz позволява откриване на непипални възли с размери 2-3 mm и описване на техните диференциално диагностични характеристики (фиг. 40-1).

Фигура: 40-1. Тумор на щитовидната жлеза (обозначен със стрелка) с диаметър 8 mm. а - ултразвуково сканиране; б - макроскопска подготовка на резецирания лоб на жлезата.

Извършва се ултразвук преди операция (включително пункция под ултразвуково ръководство за установяване на морфологична диагноза), интраоперативно (за оценка на радикалността на операцията, извършена както в областта на първичния фокус, така и в областите на регионални метастази) и в следоперативния период (позволява ви да оцените промените в щитовидната тъкан по различно време след операцията и да идентифицирате рецидив и регионални метастази на ранен етап).

Цели на ултразвука:

идентифициране на непалпируеми и клинично непроявени възли;
оценка на структурата на щитовидния възел (кистозна, кистозна твърда, твърда);
пункция под ултразвуков контрол;
динамично наблюдение за оценка на ефективността на консервативното лечение или за идентифициране на рецидиви след операция.

Ултразвукови признаци на злокачествен тумор:

неравен или прекъснат контур на възела;
неравномерна структура на възела с преобладаване на хипоехогенни зони с отделно разпространение на микрокалцификати и psammomnye тела);
излизане на тумора извън щитовидната капсула;
солидна кистозна структура на възела;
липсата на хипоехогенна джанта ("ореол") около тумора (обаче наличието на такава джанта не изключва рак);
регионални метастази.

Ултразвуковият метод също е от голямо значение за откриване на неоткриваеми с палпация лезии на регионални лимфни възли, особено в паратрахеалните зони. Наложително е да се извърши ултразвук на коремните органи за откриване на множество първични тумори и отдалечени метастази.

Сцинтиграфия на щитовидната жлеза. Йодните изотопи (123 I, 125 I, 131 I) обикновено се използват като радиофармацевтик, по-рядко 99m Tc-пертехнетат. Сцинтиграмите показват „студени“ възли (в тях не се натрупва радиофармацевтикът); "Hot" (натрупват радиофармакологично лекарство по-активно от околната щитовидна тъкан); "Топло" (с междинно натрупване на радиофармацевтика). Възлите на злокачествен тумор са по-често "студени", а доброкачествените образувания са "топли" и "горещи". Междувременно "горещият" възел не изключва злокачествен тумор: според литературата сред "студените" възли делът на злокачествените тумори е около 30%, а сред "горещите" - 4-6%.

За първично откриване на възли в щитовидната жлеза този метод не е достатъчно ефективен, тъй като неговата разделителна способност (1-1,5 cm) е значително по-ниска от ултразвука (3-4 mm). Следоперативната сцинтиграфия не предоставя надеждна информация за естеството на възлите.

Лабораторна диагностика

Определяне на нивото на тиреоглобулин. Съдържанието на тиреоглобулин в кръвния серум (норма - 5,1 ± 0,49) преди операцията няма диагностична стойност, тъй като може да се увеличи както при злокачествени, така и при доброкачествени тумори, както и при различни неопластични състояния.

Наличието на тиреоглобулин в кръвния серум след отстраняване на диференциран тумор на щитовидната жлеза разкрива остатъчен тумор или рецидив на рак.

Определяне на нивото на калцитонин. Повишаването на серумните нива на калцитонин е показателно за медуларен рак на щитовидната жлеза. В случай на съмнителни данни се извършва тест за пентагастрин. Диагнозата е ясна, ако нивата на калцитонин се повишат след интравенозно приложение на пентагастрин.

Цитологично изследване е включен в комплекса от задължителни диагностични методи при съмнение за рак на щитовидната жлеза. Материалът се получава с помощта на ТАБ или се правят отпечатъци от повърхността на тумора по време на операцията.

При TAB под ултразвуков контрол иглата се вижда като тясна хиперехогенна линейна сянка, но по-често се вижда само краят на иглата (ехо-положителна точка). Преминаването на иглата може да бъде проследено от деформацията на тъканта на жлезата или нейното изместване по време на пункцията. Процедурата е проста, безболезнена и може да се извършва амбулаторно; туморът не се разпространява по иглата.

Показания за цитологично изследване са откриването на възли в щитовидната жлеза по време на скрининг, наличие на огнища в нея подозрителни за рак (в самата жлеза, зони с вероятни метастази).

Противопоказание за използването на цитологично изследване е близостта на тумора до големи кръвоносни съдове.

Цитологичното изследване дава надежден резултат при папиларен рак в 89,3% от случаите, при фоликуларен рак - в 78,7%, при медуларен рак - в 80%. Диагностичните грешки обикновено се причиняват от малък брой туморни клетки в пробата или дегенерация на нейните клетки. Грешките при силно диференциран фоликуларен рак се дължат на сходството на този тумор с фоликуларните аденомни клетки в състояние на дисплазия II и III степен. За диференциалната диагноза на фоликуларен аденом и фоликуларен рак е необходимо хистологично изследване на материала, получен по време на операцията, докато "фоликулярните" новообразувания се оказват злокачествени само в една четвърт от случаите. Точността на диагнозата при цитологичното изследване на лимфните възли се доближава до 100%, в 56,2% от случаите първичният тумор се определя от морфологията на метастазите.

В случай на слабо диференциран рак, приликата на тумора с тъканта на щитовидната жлеза се губи, следователно процентът на верните отговори за наличието на злокачествен тумор е висок, но хистологичната му диференциация е невъзможна. В момента за целите на диференцирана диагноза се използват имуноморфологични и молекулярно-генетични методи за изследване.

Хистологично изследване извършват в съмнителни случаи, когато клиничните данни не съответстват на цитологичното заключение. Материалът се получава с помощта на трепанобиопсия - по-травматичен метод в сравнение с TAB. Надеждността на резултатите от това проучване обаче оправдава такива средства: броят на грешките не надвишава 10%, те са свързани с грешки в методологията и трудности при интерпретацията на морфологичните картини.