Придобити деформации след полиомиелит (съгласно МКБ-10)

Етиология на полиомиелита. Полиомиелитът (детска гръбначна парализа, епидемична детска парализа, болест на Хайне-Медина) е инфекциозно епидемично заболяване с преобладаваща лезия на предните рога на гръбначния мозък. За първи път болестта е описана от германския ортопед Й. Хайне, а 50 години по-късно (1890) шведският лекар О. Медин предполага инфекциозната природа на заболяването.

Деца на 2-3 години боледуват по-често, много рядко - по-големи деца и възрастни.

Причинителят е вирус. Входни врати - уста, храносмилателен тракт. Вирусът попада в ларинкса през устата, след това от назофаринкса през преоптичната зона в предната част на основата на черепа до хипоталамуса, след това в гръбначния мозък. Под въздействието на вируса на полиомиелит се развиват тежки морфологични изменения в меките мембрани на мозъка, в средния мозък, парацентралния вир, IV вентрикула и в предните рога на гръбначния мозък. Предразполагащи фактори за заболяването са инфекциозни заболявания като морбили, коклюш, тонзилит и др., Витамин А и С, ендокринни нарушения и др.

В клиничната картина на полиомиелита се разграничават четири етапа: 1) начален или подготвителен; 2) паралитичен; 3) възстановителен; 4) стадий на остатъчни явления. В продромалния период се отбелязват обща слабост, летаргия, липса на апетит, нарушения на функцията на стомашно-чревния тракт. Този етап е много краткотраен. По принцип болните деца внезапно имат рязко повишаване на телесната температура, главоболие, потъмняване на съзнанието, нарушения на стомашно-чревния тракт. След 1-2 дни настъпва известно подобрение, последвано от втори пик на повишаване на температурата с менингеални симптоми. На 3-ия-4-ия ден настъпва широко разпространена парализа, до парализа на дихателните мускули.

Има три форми на заболяването: 1) аборт, когато няма парализа, но се отбелязват само главоболие, схващане на врата, гадене, повръщане; 2) невротична форма с изображение на абортивна форма, но с появата на парестезия и анестезия; 3) гръбначна форма с множествена парализа.

В етапа на възстановяване на полиомиелит парализата регресира (обикновено в рамките на 1 до 2 години). Етапът на остатъчни ефекти или остатъчният период на полиомиелит се характеризира с разнообразни деформации на горните, долните крайници и гръбначния стълб в резултат на загубата на функция на една или друга мускулна група. Парализираният крайник е студен на допир, малко по-къс от другия, мускулите са атрофирани, еластичността на сухожилията е загубена, лигаментният апарат е опънат. Дисфункцията на крайниците е свързана със сериозността на увреждането на нервно-мускулната система в ставите

се развиват контрактури и деформации, костите на крайниците се изтъняват, в тях се разкрива остеопороза.

Предотвратяването на деформации при полиомиелит е особено важно.

Принципи на лечение на последиците от полиомиелит. Има два метода за лечение на ефектите от полиомиелит: неоперативен и оперативен. Неоперативният метод включва медикаментозно, физиотерапевтично, функционално и ортопедично лечение. Медикаментозното лечение включва използването на витамини от група В (В1, В6, В12), просерин, дибазол; физиотерапия - общи бани, горещи обвивки, фарадизация на парализирани мускули, електрофореза на калиев йодид, новокаин и др., акупунктура; функционален метод на лечение - ЛФК, масаж (точков, класически, сух, под вода); ортопедични - правилното поставяне на пациенти за предотвратяване на контрактури, налагане на гипсови и пластмасови шини, използване на легла, ортопедични устройства, шини, корсети.

Сред оперативните методи има операции върху меките тъкани (обикновено пластика на сухожилията и мускулите), костите на крайниците, по-често остеотомии (артро-риза, артродеза) и гръбначния стълб (гръбначно сливане).

Особености на лечението на деформации, развити на базата на полиомиелит. Паралитична сколиоза - последица от широко разпространено увреждане на гръбначния мозък - възниква в острия стадий на заболяването, но по-често през първата година от възстановителния период, в резултат на загуба на функция на определени мускулни групи. За да се предотврати прогресирането на деформация, са показани правилното положение в леглото в остър стадий, физиологична балнеотерапия, упражняваща терапия и задължителното носене на корсети в периода на възстановяване и остатъчни периоди. Клинично една голяма арка на кривина се определя по-често отстрани на засегнатите мускули (дълги мускули на гърба, интерспинозни, интертранверсални, интеркостални, илиокостални, коси мускули на корема и др.). Има усукване на гръбначните тела, асиметрия на растежа им, ребрената гърбица често е нежна, тазът е изкривен в резултат на неравномерно увреждане на мускулите на илиачните и глутеалните области.

Ранното лечение за предотвратяване на деформация включва тренировъчна терапия, FTL, постоянно носене на корсет от шина и кожа. С прогресирането на деформацията, особено в резултат на бързия растеж на детето, е желателна хирургическа интервенция - задна фузия според В. Д. Чаклин.

След операцията детето се поставя в гипсово легло, в което престоява до 1 година. Впоследствие се прави корсет от шина и кожа.

Паралитични деформации на тазобедрената става. Най-често има частично поражение на мускулите на глутеалната област, когато заболяването се е развило в ранна детска възраст и детето не е било лекувано. Най-характерни са флексийно-абдукционни контрактури на тазобедрената става (фиг. 322) и паралитична дислокация на тазобедрената става.

Тази деформация възниква, когато парализата на абдукторната и адукторната мускулатура на бедрото се комбинира, когато детето не може да се изкачи по стълби, рязко ходейки

Фигура: 322. Флексийно-адукционна контрактура на лявата тазобедрена става

Фигура: 323. Схема на операция от TS Zatsepina за паралитична дислокация на тазобедрената става

труден. Ако парезата на мускулите на гърба и корема се присъедини към това, тогава има изкривяване на таза, общото лечение е трудно.

Лечение такива пациенти са изключително трудни. На първо място, е необходимо да се опитате да коригирате контрактурите, като използвате поетапни гипсови отливки. Поправянето се извършва на всеки 10-12 дни. Ако в рамките на 2 месеца. контрактури (по-често флексия) не се елиминират, тогава е необходима операция на меките тъкани като Z-образно удължаване на ректуса на бедрената кост. При липса на ефект е необходима остеотомия на бедрената кост.

При паралитична дислокация на тазобедрената става деформация на проксималния край на бедрената кост (увеличена антеверсия на бедрената кост и увеличен цервико-диафизарен ъгъл) заедно с изравняване на ацетабулума и дисбаланс на мускулите, задържащи главата на бедрената кост в гнездото . Неоперативните методи на лечение в тези случаи са неефективни. От многото методи за хирургично лечение често се използва открито редуциране на главата на бедрената кост с пластика и фиксиране на главата чрез зашиване върху кръгъл лигамент според TS Zatsepin с последваща реконструкция на ацетабулумния покрив (фиг. 323).

Най-добрият резултат от операцията дава артродезата на тазобедрената става, но, първо, това е осакатяваща операция, и второ, деца под 14-15 години не го правят.

Паралитични деформации на колянната става възникват в резултат на парализа на мускулите, които го заобикалят. Най-честата деформация е флексийна контрактура на колянната става в комбинация с парализа на тазовите мускули-

тазобедрена става. С усъвършенствани флексийни контрактури на колянната става се добавя валгусното отклонение на подбедрицата и неговото задно сублуксация. Това се причинява от пареза на четириглавия мускул на бедрената кост и скъсяване на илиотибиалния тракт. С едновременното развитие на контрактура на глезенната става увреждането на детето се влошава.

Лечение тези деформации могат да бъдат неоперативни или оперативни.

При малки деца контрактурата на колянната става се елиминира с поетапни гипсови отливки. При по-големите деца лечението се комбинира с тяга, извивки и гипсови отливки. Неефективността на неоперативното лечение е индикация за операция. При парализа на тазобедрените екстензори и липса на деформация на колянната става се извършва мускулна пластика - трансплантация на флексорите на подбедрицата до предната повърхност на подбедрицата. Но важно условие трябва да бъде добрата флексорна функция на подбедрицата. Трансплантацията на флексори на краката (biceps femoris, semitendinosus) върху пателата с фиксиране към пателарната връзка е показана на фиг. 324.

Костната хирургия е показана при тежки деформации (контрактура в колянната става, флексия под 135 °). Обикновено това е субкондиларна остеотомия според Репка, според К. Д. Кочев (фиг. 325) или операция на метаплазия според RR Vreden (фиг. 326). След операцията обездвижете с гипсова отливка до пълна консолидация.

След това пациентите трябва постоянно да носят ортопедично устройство без заключване, за да предотвратят прогресирането на деформацията.

Фигура: 324. Трансплантация на флексорите на подбедрицата към пателата: а - закрепване на сухожилията по Краснов; б - закрепване на сухожилията с лавсанова лента според И. А. Мовшович

Фигура: 325. Схема на операцията по К. Д. Кочев - супракондиларна остеотомия на бедрената кост

Фигура: 326. Схема на операция на метаплазия според R.R.Vreden

Паралитични деформации на стъпалата се среща при повече от 60% от оцелелите от полиомиелит.

Паралитично клиша развива се след полиомиелит в резултат на парализа на страничната група пронатори и екстензори на стъпалото. При ходене такива пациенти натоварват външния ръб на стъпалото, където се определя калцирането на кожата. При тежкото плоскостъпие меките тъкани на ходилото по вътрешната-

Бъбречната повърхност е скъсена и удебелена. Талусът е деформиран.

Първоначално при еквиноварусна деформация се извършва неоперативно лечение чрез прилагане на поетапни гипсови отливки от върховете на пръстите до горната трета на крака. След това детето трябва постоянно да носи ортопедични обувки с образуването на надлъжната дъга на крака, повдигайки външния ръб в обувки с двустранен твърд връх и висок твърд гръб.

Оперативните интервенции се извършват върху меките тъкани с трансплантация на предния или задния тибиален мускул до външния ръб на стъпалото (в костния канал на метатарзалните кости) и едновременно Z-образно удължаване на калциевото сухожилие. Друг вид хирургия е комбиниран метод - комбинация от субталарна триставна артродеза на стъпалото с трансплантация на предния или задния тибиален мускул до външния ръб на стъпалото. Третият метод за тежка деформация е полумесечната резекция на средното стъпало според M.I.Kuslik.

Паралитичен халюкс валгус развива се с парализа на тибиалната мускулатура (предна и задна) и запазване на функцията на перонеалните мускули (фиг. 327, а).

Фигура: 327. Паралитични деформации: а - паралитичен халюкс валгус; б - паралитичен крак на петата; в - паралитична ротационна контрактура на рамото; г - паралитична адуктивна контрактура на рамото

Обикновено неоперативното лечение на това патологично състояние първоначално се извършва с поетапно възстановяване с гипсови отливки. След коригиране на деформацията е необходимо да се носят специални ортопедични обувки, а през нощта - да се използва шина.

От операциите се използва трансплантацията на дългия перонеален мускул до вътрешния ръб на стъпалото според R.R. Vreden.

В случай на тежка деформация на стъпалото се извършва извънставна подталарна артродеза по Грис и Рухман в комбинация с удължаване на калканеалното сухожилие и поставяне на дългия перонеален мускул в костния канал на скафоида.

Паралитичен конски крак - деформация, развила се с парализа на всички мускули на подбедрицата, с изключение на гастрокнемия.

Малките деца се лекуват с поетапни гипсови отливки; при по-големи деца - хирургично лечение. Състои се в дозирано удължаване на калканеалното сухожилие или тенодеза според R.R.Vreden (зашиване на стъпалото в три точки - местата на закрепване на предния мускул на пищяла, мускула на перонеалния лонг и областта на калканеалното сухожилие) Впоследствие пациентът се нуждае от постоянно носене на ортопедични обувки.

Паралитичен крак на петата се развива в резултат на парализа на мускулите на гастрокнемия (фиг. 327, б). Тъй като детето расте, тази деформация прогресира бързо и настъпват значителни промени в талуса и калканеуса.

Ако в началните етапи на деформацията на калканеума на стъпалото е показано неоперативно лечение под формата на поетапно възстановяващи гипсови отливки, тогава при тежка деформация се извършва хирургично лечение, което се състои в съкращаване на сухожилието на калканеума и трансплантация на дългия перонеален мускул в канала на калканеуса.

При тежка деформация при деца над 8 години се извършва клиновидна резекция на петата на костта. Впоследствие детето трябва да носи ортопедични обувки.

Паралитични деформации на горните крайници са изключително редки в сравнение с долните крайници. Засягат се предимно мускулите на горния раменен пояс, от които най-често е делтоидният мускул, в резултат на което пациентът не може да повдигне и прибере ръката си навън и назад (фиг. 327, в, г).

При загубата на функцията на бицепсовия мускул на рамото няма активна функция на флексия в лакътната става; със загубата на функцията на трицепсния мускул на рамото се нарушава активното удължаване в лакътната става. При парализа на мускулите на предмишницата и ръката настъпват флексийни контрактури на радиално-метакарпалната става и пръстите на ръката.

Неоперативното лечение на деформации на горните крайници се извършва подобно на лечението на деформации на долните крайници.

На пациентите е показана активна и пасивна тренировъчна терапия, FTL, масаж, задължително носене на ортопедични продукти, за да се запази средният крайник средно

физиологично положение. По време на хирургични интервенции, както и на долните крайници, сухожилията и мускулите се извършва транспониране и арт-родеза.