Президиум на RAS: Лекарство срещу неоперабилен хепатоцелуларен рак

Днес хирургичното лечение остава приоритетно лечение за HCC, но уви, по-голямата част от пациентите по време на откриване на злокачествено чернодробно увреждане са признати за неработоспособни. Незадоволителната чернодробна функция, обемът на туморните лезии, наличието на екстрахепатални прояви и съпътстващи заболявания само в по-малко от една трета от случаите позволяват радикално лечение. И повече от половината от оперираните пациенти ще имат рецидив през следващите пет години.

Нека изброим „златния“ набор от подходи при лечението на HCC: чернодробна резекция, чернодробна трансплантация, локарегионално лечение (за което говоря днес), системна химиотерапия, която доста интензивно се въвежда в този процес, и възможности за комбиниране на тези технологии . Трансплантацията на органи е възможна при по-малко от една пета от пациентите с HCC, докато честотата на рецидиви след трансплантация е до 40%, след резекция на черния дроб - до 70%. Това означава, че 90% от пациентите не могат да получат радикално лечение на хепатоцелуларен рак на черния дроб и трима от четирима пациенти се нуждаят от нехирургичен подход към лечението.

Между другото, на последния европейски конгрес на интервенционните рентгенолози през 2014 г. 83 доклада (повече от една четвърт от докладите) бяха посветени на онкологията и повече от половината от тях представиха резултатите от емболизация при различни чернодробни заболявания. Това предполага, че този проблем е спешен и интервенционните радиологични технологии вече са включени като стандарт в съвременната класификация (на която разчитат всички хепатолози в Европа).

Трябва да се каже за валидността и предпоставките на трансартериалната хемоемболизация при рак на черния дроб. Това е уникално кръвоснабдяване на черния дроб, където има два кръвни потока - артериален и портален. Повече от 90% от чернодробните тумори се доставят с кръв от артериалния басейн, което създава техническа възможност за въздействие върху тумора чрез артериалната му система. И това също ви позволява да осъзнаете щадящо отношение към незасегнатите области на черния дроб. Суперселективната възможност за ефективно действие се основава на следното - възможно е целенасочено да се достигне до съда, който захранва тумора през артериите и да се инжектират много високи дози от лекарството в него. С този метод на приложение на цитостатици, системният токсичен ефект върху цялото тяло е значително намален.

Показания за трансартериална хемоемболизация са преди всичко неоперабилен хепатоцелуларен карцином при липса на екстрахепатални прояви на заболяването. Сред противопоказанията трябва да се посочи сериозното състояние на пациента и различни видове съпътстващи заболявания, които технически не позволяват извършването на тази процедура.

Основният напредък в развитието на тази технология се дължи на разработването и използването на специални микрокатетри, произведени по "космически" технологии - те имат висока еластичност и гъвкавост и значителна еластичност и всичко това с външен диаметър по-малък от милиметър и вътрешен диаметър от половин милиметър. Тези катетри, телескопично, един през друг, могат да се ръководят от феморалния или кубиталния достъп в артериалното легло и да достигнат тези артерии в черния дроб, които директно захранват тумора. Микрокатетърът прониква директно в съда, който храни тумора. Важно е обаче емболизиращият материал да бъде доставен, без да се увреждат чернодробните артерии, които доставят кръв към нормалната чернодробна тъкан.

По този начин става възможно целенасочено да се достави цитостатичен агент в терапевтични дози към тумора. Ето един отличен пример за емболизация. Масивен тумор в десния лоб на черния дроб има идеално кръвоснабдяване - един съд. На контролни изчислени томограми, извършени един месец след емболизация, виждаме, че туморът е некротичен, т.е. тъканите умират, което от своя страна означава, че туморът е напълно исхемичен (т.е. лишен от подхранващо кръвоснабдяване). Година по-късно наблюдаваме рубцови изменения на мястото на тумора, чиято пункция не дава туморни морфологични материали. Пациентът е жив и е под наблюдение от три години.

Алгоритъмът за лечение на неоперабилни пациенти с HCC в Центъра за изследване на рака е както следва. Ако пациентът има тумор под 3 cm и броят на туморните възли е по-малък от три, се използват технологии за пункция. Това са радиотермична аблация, микровълнова аблация или инжекции с етанол. Ако тези показатели бъдат надвишени, тогава се използват технологиите, за които говорим.

Относно характеристиките на трансартериалната хемоемболизация. Това е палиативна интервенция и ви позволява да провеждате процедурата на етапи, като същевременно спазвате максималната селективност, да не натоварвате неповредената чернодробна тъкан с ненужни токсични ефекти. Трябва да се избягва емболизация на артериите, които хранят нормалния черен дроб и да се вземат предвид анатомичните особености на кръвоснабдяването. И вие също трябва да вземете предвид паразитното кръвоснабдяване, тъй като с нарастването на тумора той привлича съдове от други тъкани, органи и структури за своето хранене. Обикновено кръвоснабдяването на черния дроб се осъществява от системата на целиакия. На ангиограмите можем ясно да видим това: част от тумора се захранва от чернодробните артерии, а част от тумора се захранва от френичната артерия. Следователно приложението на лекарството се извършва както в чернодробната, така и в диафрагмалните артерии.

Както всички хирургични технологии, представената има и своите усложнения. Това е, на първо място, синдром на постемболизация, който се среща при почти всички пациенти (болка, гадене, повръщане, треска). За щастие, тежки усложнения като абсцесия на черния дроб и остра чернодробна недостатъчност се появяват само в малък процент от случаите - 2-3%. Има още едно потенциално усложнение: след много сесии на хемоемболизация (в този случай след седмия път), интимата на съда, захранващ тумора, не може да издържи на такъв дългосрочен дразнещ ефект на цитостатичния агент и се унищожава - постоянен настъпва стриктура на съда, което не позволява по-нататъшно вкарване на микрокатетър в него за извършване на редовни сеанси на лечение.

Въпреки това постигнахме определени резултати. Тотална некроза на тумора, която се счита за прогностично важен елемент при лечението на HCC, се наблюдава при почти половината от пациентите. Маркер като алфа-фето-протеин, който е специфичен за хепатоцелуларен рак, значително е намалял в почти 80% от случаите, а при някои пациенти е отбелязано неговото намаляване с десетки пъти. И накрая, оцеляване. Едногодишният процент на оцеляване е почти 80%, двугодишният - почти 50%, тригодишният - 30%, четиригодишният - 17% и петгодишният оцеляване също е малък, но има . С други думи, средната продължителност на живота "медиана" на оцеляването е 23 месеца, което е три пъти по-високо, отколкото при други методи за лечение на неоперабилен хепатоцелуларен рак.

И така, интервенционните радиологични технологии днес позволяват ефективно да се осъществява локален контрол на тумора и да се увеличи степента на преживяемост на неоперабилни пациенти с хепатоцелуларен рак - в някои случаи до стойности, сравними с резултатите от хирургичното лечение. Европейците очакват през 2020 г. половината от пациентите да получат радикално лечение. Но трябва да се отбележи, че основното увеличение в тази група няма да се дължи на хирургични технологии, а поради ранна диагностика. Тоест това е ключът към успеха: ранните малки тумори правят възможно прилагането на целия спектър от противораково лечение, включително този, за който говорим днес.

Какви други обещаващи интервенционни радиологични технологии се появяват в света днес? На първо място, това е иновативна технология - т.нар. "Необратима" електропорация. Същността му се свежда не до термичния ефект върху туморната клетка, както при радиотермоаблация, а до нетермично увреждане на клетъчната мембрана от високочестотни електрически разряди. В мембраната на туморната клетка се появяват големи дупки, клетката не може самостоятелно да възстанови увреждане от този размер и преминава в апоптоза и това се случва бавно и без да нарушава околните тъкани и анатомични структури.

3D навигацията в реално време ви позволява да позиционирате работната част на инструмента вътре в тялото във всяка точка. Комбинираното използване на пункционни и интраваскуларни интервенции значително увеличава ефективността на тези технологии. Инхибиторите на ангиогенезата също са важни - в комбинация с минимално инвазивни технологии, те дават възможност да се контролира новообразуването не само в черния дроб, но и туморния процес в цялото тяло. Надяваме се, че разработването на вътрешни инструменти за рентгенова хирургия и микросфери за целенасочено доставяне на лекарства все пак ще приключи.

За да стане ясно какво внимание се обръща на тази област в света (рентгенохирургични методи за въздействие върху тумора), сравнихме данни от различни страни, в които се използват тези технологии и където има фонд за легло изключително за използване на интервенционални технологии. В Китай - над 60% от болниците, в Япония - над 50%, в европейските страни - 17%, в Канада - 11%. А у нас? Можем да преброим тези центрове на пръстите на едната ръка.

Необходимо е цялостно взаимодействие с лекари от други специалности, по-специално - хепатолози и трансплантолози, чиито задачи могат да зависят пряко от технологията, представена от нас днес, както и да има сътрудничество с европейски центрове. Необходимо е също така да се създаде национална програма за сътрудничество за диагностика и лечение на хепатоцелуларен рак и да се създаде учебно-методически център - център за компетентност по радиология в онкологията.