Плеврит, стр

Плеврит - различни етиологично възпалителни лезии на серозната мембрана, заобикаляща белите дробове. Плевритът е придружен от болка в гърдите, задух, кашлица, слабост, повишена температура, аускултативни явления (шум от триене на плеврата, отслабване на дишането). Диагностика на плеврит се извършва с помощта на рентгенова снимка (-скопия) на гръдния кош, ултразвук на плевралната кухина, плеврална пункция, диагностична торакоскопия. Лечението може да включва консервативна терапия (антибиотици, НСПВС, упражняваща терапия, физиотерапия), поредица от терапевтични пункции или дренаж на плевралната кухина, хирургична тактика (плевродеза, плевректомия).

Главна информация

Плевритът е възпаление на висцералната (белодробна) и теменната (париеталната) плевра. Плевритът може да бъде придружен от натрупване на излив в плевралната кухина (ексудативен плеврит) или да продължи с образуването на фибринозни наслагвания върху повърхността на възпалените плеврални листове (фибринозен или сух плеврит). Диагнозата "плеврит" се поставя от 5-10% от всички пациенти, лекувани в терапевтични болници. Плевритът може да влоши хода на различни заболявания в пулмологията, фтизиатрията, кардиологията и онкологията. Плевритът се диагностицира по-често статистически при мъже на средна възраст и възрастни хора.

Причини за плеврит

Често плевритът не е независима патология, но придружава редица заболявания на белите дробове и други органи. По причини за възникване на плеврит се делят на инфекциозни и неинфекциозни (асептични).

Причините за плеврит с инфекциозна етиология са:

бактериални инфекции (стафилококи, пневмококи, грам-отрицателна флора и др.);
гъбични инфекции (кандидоза, бластомикоза, кокцидиоидоза);
вирусни, паразитни (амебиаза, ехинококоза), микоплазмени инфекции;
туберкулозна инфекция (открива се при 20% от пациентите с плеврит);
сифилис, тиф и коремен тиф, бруцелоза, туларемия;
хирургия и гръдна травма;

Плеврит на неинфекциозна етиология причинява:

Механизмът на развитие на плеврит с различна етиология има свои специфики. Причинителите на инфекциозен плеврит пряко засягат плевралната кухина, прониквайки в нея по различни начини. Възможни са контактни, лимфогенни или хематогенни пътища на проникване от субплеврално разположени източници на инфекция (с абсцес, пневмония, бронхиектазии, гнойна киста, туберкулоза). Директното навлизане на микроорганизми в плевралната кухина се случва при нарушаване на целостта на гръдния кош (с наранявания, травми, хирургични интервенции).

Плевритът може да се развие в резултат на повишена пропускливост на лимфните и кръвоносните съдове при системен васкулит, туморни процеси, остър панкреатит; нарушения на лимфния отток; намаляване на общата и локалната реактивност на организма.

Малко количество ексудат може да бъде ре-абсорбирано от плеврата, оставяйки фибринов слой на нейната повърхност. Това е образуването на сух (фибринозен) плеврит. Ако образуването и натрупването на излив в плевралната кухина надвишава скоростта и възможността за неговото изтичане, тогава се развива ексудативен плеврит.

Острата фаза на плеврит се характеризира с възпалителен оток и клетъчна инфилтрация на плевралните слоеве, натрупване на ексудат в плевралната кухина. Когато течната част на ексудата се абсорбира, на повърхността на плеврата могат да се образуват пристанища - фибринозни плеврални наслагвания, водещи до частична или пълна плевросклероза (заличаване на плевралната кухина).

Класификация

Най-често в клиничната практика се използва класификацията на плеврит, предложена през 1984 г. от професора от Държавния медицински университет в Санкт Петербург Н.В. Путов.

инфекциозен (за инфекциозен агент - пневмококов, стафилококов, туберкулозен и друг плеврит)
неинфекциозен (с обозначение на заболяване, водещо до развитие на плеврит - рак на белия дроб, ревматизъм и др.)
идиопатичен (с неизвестна етиология)

ексудативен (плеврит със серозен, серозно-фибринозен, гноен, гнилостен, хеморагичен, холестерол, еозинофилен, хилерен, смесен излив)
фибринозен (сух)

В хода на възпалението:

Чрез локализация на излива:

дифузен
затворени или ограничени (париетални, апикални, диафрагмални, костодиафрагмални, междулобални, парамедиастинални).

Симптоми на плеврит

Сух плеврит

Като правило, като вторичен процес, усложнение или синдром на други заболявания, симптомите на плеврит могат да преобладават, маскирайки основната патология. Клиниката за сух плеврит се характеризира с пронизващи болки в гърдите, засилващи се при кашлица, дишане и движение. Пациентът е принуден да заеме поза легнала на болна страна, за да ограничи подвижността на гръдния кош. Дишането е повърхностно, нежно, засегнатата половина на гърдите значително изостава по време на дишането. Характерен симптом на сух плеврит е плевралният шум на триене, чуван по време на аускултация, отслабено дишане в зоната на фибринозни плеврални наслагвания. Телесната температура понякога се повишава до субфебрилни стойности, ходът на плеврит може да бъде придружен от студени тръпки, нощно изпотяване, слабост.

Сухият диафрагмен плеврит има специфична клиника: болка в подребрието, гръдния кош и коремната кухина, метеоризъм, хълцане, напрежение на коремните мускули.

Развитието на фибринозен плеврит зависи от основното заболяване. При редица пациенти проявите на сух плеврит изчезват след 2-3 седмици, но са възможни рецидиви. При туберкулоза ходът на плеврит е дълъг, често придружен от изпотяване на ексудат в плевралната кухина.

Началото на плеврална ексудация е придружено от тъпа болка в засегнатата страна, рефлекторно възникваща болезнена суха кашлица, изоставане в съответната половина на гръдния кош при дишане, плеврален шум от триене. Тъй като ексудатът се натрупва, болката се заменя с усещане за тежест в страната, нарастващо задух, умерена цианоза, изглаждане на междуребрените пространства. За ексудативния плеврит са характерни общи симптоми: слабост, фебрилна телесна температура (с плеврален емпием - с втрисане), загуба на апетит, изпотяване. При капсулиран парамедиастинален плеврит се наблюдават дисфагия, пресипналост, подуване на лицето и шията. При серозен плеврит, причинен от бронхогенна форма на рак, често се наблюдава хемоптиза. Плевритът, причинен от системен лупус еритематозус, често се свързва с перикардит, увреждане на бъбреците и ставите. Метастатичният плеврит се характеризира с бавно натрупване на ексудат и е асимптоматичен.

Голямо количество ексудат води до изместване на медиастинума в обратна посока, нарушения от страна на външното дишане и сърдечно-съдовата система (значително намаляване на дълбочината на дишането, повишената му честота, развитие на компенсаторна тахикардия, намаляване на кръвта налягане).

Усложнения

Резултатът от плеврита до голяма степен зависи от неговата етиология. В случаите на персистиращ плеврит не се изключва по-нататъшното развитие на срастванията в плевралната кухина, образуването на масивни швартове, образуването на масивни швартове, удебеляване на плевралните листове, развитие на плевросклероза и дихателна недостатъчност, ограничаване на подвижността на купола на диафрагмата.

Диагностика

Наред с клиничните прояви на ексудативен плеврит, изследването на пациента разкрива асиметрия на гръдния кош, подуване на междуребрените пространства в съответната половина на гръдния кош, изоставане на засегнатата страна по време на дишане. Перкусионният звук над ексудата е тъп, бронхофонията и гласовите тремори са отслабени, дишането е слабо или не се чува. Горната граница на излива се определя чрез перкусия, чрез рентгенова снимка на белите дробове или чрез ултразвук на плевралната кухина.

При извършване на плеврална пункция се получава течност, чийто характер и обем зависят от причината за плеврит. Цитологичното и бактериологично изследване на плеврален ексудат дава възможност да се установи етиологията на плеврита. Плевралният излив се характеризира с относителна плътност над 1018-1020, разнообразие от клетъчни елементи, положителна реакция на Риволт.

В кръвта се определя увеличение на ESR, неутрофилна левкоцитоза, повишаване на стойностите на серомукоиди, сиалова киселина и фибрин. За изясняване на причината за плеврит се извършва торакоскопия с плеврална биопсия.

Лечение на плеврит

Терапевтичните мерки за плеврит са насочени към премахване на етиологичния фактор и облекчаване на симптомите. При плеврит, причинен от пневмония, се предписва антибиотична терапия. Ревматичният плеврит се лекува с нестероидни противовъзпалителни лекарства, глюкокортикостероиди. При туберкулозен плеврит лечението се извършва от фтизиатър и се състои в специфична терапия с рифампицин, изониазид и стрептомицин в продължение на няколко месеца.

Със симптоматична цел е показано назначаването на аналгетици, диуретици, сърдечно-съдови средства, след резорбция на излива - физиотерапия и физиотерапия.

При ексудативен плеврит с голямо количество излив те прибягват до евакуация чрез извършване на плеврална пункция (торакоцентеза) или дренаж. Препоръчва се да се евакуират не повече от 1-1,5 литра ексудат наведнъж, за да се избегнат сърдечно-съдови усложнения (поради рязко разширяване на белия дроб и обратно изместване на медиастинума). При гноен плеврит плевралната кухина се измива с антисептични разтвори. Според индикациите се прилагат интраплеврално антибиотици, ензими, хидрокортизон и др.

При лечението на сух плеврит, в допълнение към етиологичното лечение, на пациентите е показана почивка. За облекчаване на синдрома на болката се предписват горчични мазилки, банки, затоплящи компреси и плътно превръзка на гърдите. За потискане на кашлицата се предписва прием на кодеин, етилморфин хидрохлорид. При лечение на сух плеврит ефективни са противовъзпалителните лекарства: ацетилсалицилова киселина, ибупрофен и др. След нормализиране на здравето и кръвната картина на пациент със сух плеврит се предписват дихателни упражнения за предотвратяване на сраствания в плевралната кухина.

За лечение на повтарящ се ексудативен плеврит се извършва плевродеза (въвеждането на талк или химиотерапевтични лекарства в плевралната кухина за залепване на плевралните листове). За лечение на хроничен гноен плеврит те прибягват до хирургическа интервенция - плевректомия с белодробна декорация. С развитието на плеврит в резултат на неоперабилна лезия на плеврата или белодробен злокачествен тумор, ако е посочено, се извършва палиативна плевректомия.

Прогноза и превенция

Малко количество ексудат може да се отдели самостоятелно. Прекратяването на ексудацията след елиминиране на основното заболяване настъпва в рамките на 2-4 седмици. След евакуация на течност (в случай на инфекциозен плеврит, включително туберкулозна етиология) е възможно постоянен ход с многократно натрупване на излив в плевралната кухина. Плевритът, причинен от онкологични причини, има прогресиращ ход и неблагоприятен изход. Гнойният плеврит се различава в неблагоприятно протичане.

Пациентите, които са имали плеврит, са под диспансерно наблюдение в продължение на 2-3 години. Препоръчва се да се изключат професионалните рискове, обогатеното и висококалорично хранене, да се изключат факторът на настинката и хипотермията.

В превенцията на плеврит водещата роля принадлежи на профилактиката и лечението на основните заболявания, водещи до тяхното развитие: остра пневмония, туберкулоза, ревматизъм, както и повишаване на устойчивостта на организма към различни инфекции.