Метод за удължаване на дясната вътрешна гръдна артерия при двустранно присаждане на млечно-коронарна артерия

Притежатели на патента RU 2405466:

Изобретението се отнася до медицината, а именно до сърдечната хирургия, и може да се използва за възстановяване на нарушен коронарен кръвоток при пациенти с исхемична болест на сърцето. За това дясната и лявата вътрешна гръдна артерия са изолирани in situ. Краищата на двете вътрешни гръдни артерии, скъсени над бифуркацията с 1,5-2 см, се анастомозират помежду си. Лявата вътрешна гръдна артерия се разрязва на мястото на предвидената анастомоза с предната интервентрикуларна артерия, образувайки присадка, която удължава дясна вътрешна гръдна артерия. Методът позволява да се изключи намеса в друга анатомична област; осигурете хомогенността на структурата на удължената дясна вътрешна гръдна артерия, намалете вероятността от нейния спазъм с добра проходимост на шунта, опростете налагането на анастомоза между две вътрешни гръдни артерии, използвайте зони на донорната артерия с обратна ориентация към притока на кръв.

Изобретението се отнася до медицината, а именно до сърдечната хирургия, и може да се използва за двустранно присаждане на млечно-коронарен миокарден байпас за възстановяване на нарушен коронарен кръвоток при пациенти с исхемична болест на сърцето.

Предимството на използването на лявата и дясната вътрешна гръдна артерия (ICA) пред алтернативните шунтове е способността да се запази естественият източник на кръвоснабдяване от субклавиалната артерия, т.е. in situ, което е особено важно за склеротичните лезии на възходящата аорта. Освен това е известно, че дългосрочните резултати от операция на коронарния байпас до голяма степен зависят от проходимостта на шунтовете, а левият IAV шънт има най-добрата проходимост от всички известни шунтове. Дясната HAV е и най-оптималният материал за маневриране, тъй като неговите свойства са идентични с лявата HAV. Оптималното място на приложение на лявата IAV се счита за най-близко разположеният и значим коронарен съд - предната интервентрикуларна артерия (LAD). Използването на дясната IAV in situ за достигане до съдовете на циркумфлекса и дясната коронарна артерия често е ограничено поради относителната им отдалеченост. Анатомичните особености на пациента, увеличаването на размера на сърцето и дисталната болест на коронарните артерии допълнително влошават ситуацията.

Известен метод за удължаване на десния HAV in situ за използване като шънт за двустранно присаждане на млечно-коронарен байпас, включително неговата анастомоза с долната епигастрална артерия (Calafiore AM. Използване на долната епигастрална артерия за коронарна реваскуларизация. Оперативна техника Card Thorac Surg 1996; 1:47 -59). Методът е травматичен поради допълнителна намеса върху коремната стена и риск от усложнения.

Най-близкият аналог е избран методът за удължаване на десния HAV при двустранно млечно-коронарно байпасно присаждане, включително изолиране на десния HAV in situ, изолиране на донорната артерия и тяхната анастомоза от край до край (Antonis A. Pitsis et all . Нова стратегия за тотална артериална реваскуларизация. Аналите на гръдната хирургия, 1999; 67: 1186-1187).

При този метод радиалната артерия се използва като донор. Изолираната дясна IAV се трансектира в проксималната третина на разстояние 5-8 cm от отвора и се анастомозира от край до край с присаждането на радиалната артерия. Удължена дясна IAV ви позволява да достигнете до най-отдалечените клонове на дясната коронарна и циркумфлекс артерия.

Този метод обаче има няколко недостатъка. За да се изолира лъчевата артерия, е необходимо да се включи друг хирург, той е свързан с рисковете от инфекция на рани, нарушения на кръвообращението в ръката след нейното обяснение, нарушена инервация в случай на увреждане на кожните нерви, с козметичен дефект. В допълнение, радиалната артерия, която е мускулна артерия и има структура на стената, различна от HAV, е по-податлива на спазъм от HAV, което увеличава риска от коронарна недостатъчност. Дългосрочната проходимост на радиалната артерия е по-лоша от HAV.

Целта на изобретението е да разшири възможностите за двустранно присаждане на млечно-коронарен байпас, като същевременно намали травмата на метода.

Техническият резултат е изключването на намесата в друга анатомична област и свързания с това риск от потенциални усложнения; хомогенност на структурата на удължената дясна IAV, по-малка вероятност от нейния спазъм с добра проходимост на шунта, опростена анастомоза между две IAV, използване на място на донорната артерия с обратна ориентация към кръвния поток.

Възможността за използване на част от дължината на лявата IAV като присадка за удължаване на дясната IAV се дължи на факта, че при двустранно байпасно присаждане на млечна коронарна артерия оптималното място на приложение на лявата IAV се счита за най-близкото и най-значимият коронарен съд към него - LAD, като същевременно оставя свободен терминален сегмент на левия IAV до 6 -8 см. Има опити да се използва сегмент от левия HAV за удължаване на десния HAV (например Giuseppe Vitolla et всички. Композитни удължени артериални канали: Дългосрочни ангиографски резултати от необичайна хирургическа стратегия. J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 122: 687-690), но начинът на употреба не е описан.

В заявения метод използването на левия IAV позволява да се намали неговата инвазивност чрез елиминиране на намесата в друга анатомична област и свързания с това риск от потенциални усложнения. Морфологичните, функционалните и анатомичните свойства на двата IAV са идентични, което гарантира еднородността на структурата на удължената дясна IAV, висока очаквана проходимост на този шунт и по-малка вероятност от спазъм.

Закрепването на двете IAV in situ и един и същ калибър на техните дистални краища улесняват и опростяват налагането на анастомоза между лявата и дясната IAV в сравнение с използването на „свободен“ сегмент на артерията, тъй като има допълнителна точка на фиксиране за лявата IAV на място. Анастомотичната зона е по-малко подвижна по време на манипулация и изисква по-малко помощ от асистент. Последващата трансекция на лявата IAV на мястото на предполагаемата анастомоза с LAD води до присаждане на дясната IAV, която е част от лявата IAV, имаща обратна ориентация към кръвния поток. Полученият дистален край на удължената дясна IAV има по-голям калибър в областта на анастомозата с коронарната артерия, улеснявайки формирането на анастомозата. Придобитата допълнителна дължина (средно до 4-6 см) позволява използването на правилния IAV in-situ за достигане дори до най-отдалечените болни коронарни артерии.

Методът се провежда, както следва. Десният IAV се изолира in situ, като се използва монополярна електрокоагулация с ниско напрежение по целия път от субклавиалната вена и след това дистално, включително мястото след бифуркация. По подобен начин се изолира лявата IAV, след което дисталните краища на двете артерии се съкращават симетрично над бифуркацията с не повече от 1,5-2 cm, докато диаметърът на артериите в пресечната точка достига 2 mm. За да се разшири анастомотичната зона, краищата на IAV се пресичат под ъгъл от 45 градуса и допълнително се правят разрези от 2 mm в областта на "петата". При нормално кръвно налягане, преди свързване на AIC, свободният кръвен поток се измерва през шунта на дясната IAV. След това дисталните краища на двата IAV се анастомозират „от край до край“ с полипропиленова нишка 8-0 с 11 mm игла, огъвайки 3/8 с непрекъснат усукан шев без зашиване. След завършване на анастомозата терминалите на двете HAV се освобождават, шунтовете едновременно се пълнят с кръв, шевът се затяга на фона на нормалното кръвно налягане, създадено от притока на кръв от двете страни и равномерното разтягане на артериите преди и след анастомозата, което позволява по-добър контрол на затягането на шева и избягване на поставянето на кесия. Когато шевът е затегнат, и двете HAV са напълно свободни, т.е. асистентът не ги поправя. По този начин се образува цикъл, състоящ се от зашит HAV на място. Важен фактор е краищата, които трябва да бъдат зашити, да имат еднакъв калибър, хомогенен материал и еднаква дебелина на стената, което осигурява по-добра анастомоза. Оценява се качеството на анастомозата: полученият калибър в областта на анастомозата, възможни деформации, състоянието на хемостазата. След това необходимата дължина на левия IAV шънт се измерва на място до предложеното място на анастомозата с LAD и лявата IAV се пресича в този момент. В резултат се получава десен HAV шънт на място, удължен от ляв HAV трансплантат с обратна ориентация към кръвния поток. Дисталният край на кръстосания ляв IAV е анастомозиран от край до край с LAD. Спонтанният кръвен поток през шунта на удължената дясна IAV се записва повторно при същите параметри на кръвното налягане, както при първото измерване, за да се потвърди запазването на обемния кръвен поток и липсата на препятствие в зоната на анастомозата. Удължената дясна IAV може да се използва за заобикаляне на всички коронарни клонове, независимо от разпространението на склеротичния процес, както и при увеличени сърдечни кухини.

Заявеният метод е използван от нас за двустранно присаждане на млечно-коронарен байпас при 4 пациенти. В 3 случая задният низходящ клон на дясната коронарна артерия е заобиколен, при което лезията се разпространява дистално до отвора, което налага по-дистално налагане на анастомозата, за което се удължава дясната IAV. В 4-ия случай шънтът от дясната IAV не достига артерията с тъп ръб поради увеличена лява камера, което също изисква удължаване на шунта. Неусложнен следоперативен период за всички пациенти, изписване в обичайното време. Преди изписването, 3 пациенти са подложени на контролна шунтография; при 4-ия пациент тя е допълнена с доплер сонография. Удълженият десен HAV шънт беше проходим във всички случаи. Анастомозата между дясната и лявата IAV се визуализира като леко намаляване на диаметъра, последвано от увеличаването й до анастомоза с коронарната артерия. 1 месец след интервенцията пациентите нямат клиника за ангина.

Пример. Пациент С., на 70 години, страдащ от исхемична болест на сърцето, ангина пекторис от 3-ти функционален клас, е насочен за аортокоронарно байпас. Според коронарната ангиография е имало 80% лезия на предната интервентрикуларна артерия и запушване в проксималния сегмент на циркумфлексната артерия с добро контрастиране на клоните чрез междусистемни обезпечения. PI 60%, EDV 167 ml. Склеротични промени във възходящата аорта. Решено е да се извърши байпас на млечна коронарна артерия, като се използват и двете HAV: ляв HAV in-situ LAD, десен HAV in-situ, преминат през напречния синус, артерия с тъп ръб.

Операцията е проведена в условия на нормално изкуствено кръвообращение и кръвна кардиоплегия. След отваряне на перикарда и ревизия е установено значително увеличение в левите камери на сърцето. След спиране на сърцето, десният IAV шънт е преминал през напречния синус на перикарда до мястото на предполагаемата фистула с клон на циркумфлексната артерия. Установен е абсолютен недостиг на дължина на шунта. Беше решено да се удължи шунта с дясната HAV част от лявата HAV съгласно заявения метод. За тази цел е избрано мястото на анастомозата на лявата IAV с LAD. На първия етап беше установено, че неизползваният дистален сегмент на левия IAV ще бъде около 7 см. След това и двата IAV шунта бяха поставени паралелно. Дисталните краища на двата IAV са скъсени над бифуркацията с приблизително 2 см. Установено е, че свободният кръвен поток през десния IAV шънт е 60 ml в минута при перфузионно налягане от 60 mm Hg. Направена е анастомоза между дясната и лявата IAV. Лявата IAV беше кръстосана на мястото на предложената анастомоза с LAD, удължаването на дясната IAV беше 5 см. Проверен бе свободният кръвен поток през шунта на удължената дясна IAV. Със същите хемодинамични параметри беше 60 ml в минута. Шунтът отново е преминал през напречния синус. Анастомозата на удължения шънт на десния IAV и артерията на тъпия ръб е извършена без никакви технически затруднения, калибърът на IAV в анастомотичната зона е 2,5-3 mm. След отстраняване на скобата от аортата, сърдечната дейност се възобновява от само себе си. Не са наблюдавани признаци на миокардна исхемия. Операцията е завършена по обичайния начин. Следоперативният период протича безпроблемно. На 9-ия ден след операцията е извършена контролна шунтография, при която е разкрита нормалната функция на удължения шънт на дясната IAV към тъпата артерия на ръба. Зоната на анастомоза между две IAV се определя съвсем ясно като леко намаляване на лумена на шунта преди и след анастомоза, както и неравномерност на контура в различни проекции. Пациентът се чувства нормално 3 месеца след операцията. Няма данни за рецидив на ангина пекторис. Признаци на миокардна исхемия на ЕКГ не се регистрират.

Метод за удължаване на дясната вътрешна гръдна артерия при двустранно присаждане на млечно-коронарна артерия, включващ изолиране на дясната вътрешна млечна артерия in situ, изолиране на донорната артерия и тяхната анастомоза от край до край, характеризиращ се с това, че лявата вътрешна гръдна артерия артерия in situ се използва като донорска артерия, докато първо краищата на двете вътрешни гръдни артерии се анастомозират помежду си, съкращават се над бифуркацията с 1,5-2 см, след което лявата вътрешна гръдна артерия се трансектира на мястото на нейната предвидена анастомоза с предната интервентрикуларна артерия, образуваща присадка, удължаваща дясната вътрешна гръдна артерия.