Лазерно лечение на глаукома

1.3. Техника на лазерна иридектомия в зависимост от структурните особености на ириса

Едноимпулсната иридектомия е приложима за трабекуларни ириси, характеризиращи се с тънка строма, както и с обичайния тип структура: оптималното място на перфорация е коренната зона на Fuchs, изтънена поради намаления преден слой на ириса. В този случай лазерната IRE се извършва без използване на подфокусиращи (като лещата на Абрахам) адаптивни лещи (фиг. 5).

Фигура: 5. Колобома на ириса след едноимпулсна иридектомия

За да се получи колобома в ириса със строма със средна дебелина, един импулс обикновено не е достатъчен. В същото време колобома може да се получи по време на една сесия. В тази връзка процедурата се нарича едноетапен лазерен IRE. Тази техника е приложима за обикновени ириси с неизразена зона на Fuchs, когато стромата в цилиарния пояс е със средна дебелина, а PSS се характеризира с по-голяма дебелина, отколкото при ириси с трабекуларен тип структура. Перфорацията на такъв ирис изисква 3 до 10 импулса. Едновременната иридектомия е приложима и за ириси с дебела строма, традиционно трудни за перфориране (фиг. 6).

Фигура: 6. Колобома на ириса след едноетапна иридектомия

Въпреки това, в някои случаи не беше възможно да се образува колобома за една сесия или беше изключително малък и приличаше на точкообразен дефект. Coloboma трябва да бъде завършен или разширен във втората сесия. Най-устойчиви бяха ирисите с много дебела строма. Дебелината на ириса често се посочва от наличието на контракционни жлебове в него. В тези случаи е приложим комбиниран IRE, състоящ се в предварителна коагулация на стромата на ириса, използвайки относително ниски нива на мощност, докато се получи златист фокус. Изчислението се основава на реакция на макрофаги, с последваща поява на пигментация в тази област. Перфорацията на ириса трябва да се извърши не по-рано от две седмици след първата сесия (фиг. 7). По-ранната намеса води до разрушаване на задния пигментен слой без образуване на проходен отвор в стромата. Попадането в тази област на колобома впоследствие се изключва.

Фигура: 7. Типичен външен вид на колобома след комбинирана лазерна иридектомия

По този начин анатомичният успех на лазерната иридектомия се определя, от една страна, от възможностите на лазерното лъчение, а от друга, от анатомичните и структурни характеристики на ириса и неговата абсорбционна способност.

1.4. Подготовка и извършване на лазерна иридектомия

Необходимите условия за успешното внедряване на лазерна IRE са инстилации от 1% разтвор на пилокарпин за изглаждане на изтъняването на ириса и стриктно фиксиране на погледа на пациента.

Лазерната IRE трябва да се извършва на фона на нормалния офталмотонус, за да се избегне значителното му покачване след процедурата. За да се предотврати повишаване на налягането на ден и в деня на процедурата, на пациентите се предписват инстилации на инхибитори на синтеза на простагландини (индометацин 25 mg 3 r/ден или индокалир 4-5 пъти на ден), диакарб 0,25 g 1 час преди лазерна намеса.

За първата сесия на комбинирана иридектомия се използва излъчването на всеки офталмокоагулатор с мощност 400-600 mW с експозиция 0,1-0,2 s с диаметър на светлинното петно ​​във фокалната равнина 100-200 микрона. Втората сесия на комбинирания IRE, едноимпулсен и едностепенен IRE се извършва, като се използва излъчването на импулсни Q-превключващи лазери или лазери, работещи в режим на заключване на режима.

1.5. Лазерна иридектомия за вторична глаукома

Понякога след екстракция на катаракта, в резултат на образуването на кръгла задна синехия, се развива бомбардирането на ириса с пълна блокада на UPC, ВОН се повишава рязко, т.е. всъщност се развива атака на глаукома.

В този случай ролята на неинвазивния лазерен IRE е безценна.

В тази ситуация е важно да се произведе лазерен IRE възможно най-скоро, без да се отменя предписаната преди това антихипертензивна лекарствена терапия. Както знаете, ирисът е възпален, изтънен, съдовете са прекомерно пълни с кръв, задният пигментен слой е слабо прикрепен към стромата. С други думи, ирисът е крехък и лесно перфориран. В този случай е много важно да изберете най-малко уязвимата част от стромата и безкръвно да я перфорирате буквално с един лазерен импулс.

Корекция на лазерна иридектомия

Корекция на лазерна иридектомия се извършва в случай на неуспешен опит за формиране на пълноценна колобома поради различни характеристики на ириса: цвят, дебелина и плътност на стромата. Понятието "плътност на стромата" в този случай означава нейния "имунитет" срещу лазерно лъчение. Понякога в лумена на колобома остават "устойчиви на лазер" стромални трабекули.

Когато коагулатите се прилагат по периметъра на колобома, се образува подобен на цепка колобома. Коагулатите могат да бъдат единични (един отдясно и един отляво), или може да има няколко от тях под формата на верига.

Понякога, дори след няколко години, задният пигментен слой се регенерира и напълно покрива зоната на колобома. Това явление се наблюдава при тъмни ириси (фиг. 8). Едноимпулсната перфорация на лазерния офталмокоагулатор лесно решава този проблем.

Фигура: 8. Регенерация на задния пигментен слой в областта на хирургичния колобома

1.6. Усложнения при лазерна иридектомия

1. Повишен ВОН като остър пристъп на глаукома. Записва се веднага след лазерно облъчване на ириса. Честотата е 1,5%. Профилактика: лазерната иридектомия трябва да се извършва с нормален ВОН и перорален диакарб и индометацин.

2. Задни синехии се наблюдават след излагане на лъчение на коагулиращи видове лазери. Честотата е 18%. Те се образуват няколко месеца след лазерната IRE. Причината е субклиничен иридоциклит. Профилактика и лечение: Стероиди
на капки, инхибитори на синтеза на простагландин в рамките на две седмици след облъчването, със съмнение за образуване на синехия - умерено разширяване на зеницата. В тази връзка се препоръчва провеждането на прегледи на пациенти в следоперативния период поне 1 път седмично през първите два месеца.

3. Точково изгаряне на епител на роговицата по протежение на лазерния лъч. Честотата е 2,7%. Причини: превишаване на допустимото ниво на мощност на лазерно лъчение в конкретния случай; наличието на минимално отлепване на роговицата. Профилактика: внимателен подбор на подходящ лазерен режим на работа. Не се изисква лечение на изгаряне.

4. Точково изгаряне на ендотел на роговицата по протежение на лазерния лъч. Честотата е 3,1%. Причина: Превишаване на необходимото ниво на мощност, плитка предна камера. Профилактика: внимателен подбор на енергийните параметри на лазерното лъчение, извършване на процедурата в най-дълбоката част на предната камера; за елиминиране на относителния зеничен блок не е необходимо разположението на колобома в крайната периферия на ириса.

В редки случаи може да се появи иридоциклит, традиционното лечение води до възстановяване в рамките на 3-5 дни.

Горните превантивни мерки позволяват да се избегнат усложнения или да се намали тежестта на техните клинични прояви.

Дългосрочните наблюдения показват, че лазерната IRE е едно от важните постижения на лазерната медицина. Процедурата е алтернатива на хирургичната IRE, която я надминава по отношение на травма и терапевтичен ефект.