Клиничен ход на нараняванията и тяхното лечение по време на инкубацията на инфекцията (стр. 1 от 2)

по темата: "Клиничното протичане на раните и тяхното лечение по време на инкубационния период на инфекция"

Динамиката на клиничните явления в заразена рана се определя от промяна в връзката между патогена и тялото на пациента по време на раневия процес. В зависимост от тези промени в клиничното протичане на инфекцията на раната могат да се разграничат 3 периода: период на инкубация на инфекцията, период на разпространение на инфекцията и период на локализация на инфекцията. Тази периодизация е от голямо практическо значение, тъй като задачите за лечение на заразена рана във всеки отделен период са коренно различни.

По време на инкубационния период присъствието и жизнената активност на нахлуващите патогени (малко, разположени на повърхността на тъканите) не се проявява с никакви клинични признаци, така че през този период все още не е възможно да се разграничи бактериално замърсена рана от заразена. Продължителността на инкубационния период се определя от редица обстоятелства и най-вече от състоянието на засегнатите тъкани и тялото като цяло.

Най-често инкубационният период е около 24 часа. Тази цифра се приема като средна стойност.

Често обаче има случаи, когато инкубационният период е по-кратък (12, 6 и дори 3 часа); подобно мълниеносно протичане се наблюдава по-често при анаеробна инфекция на раната, но понякога е възможно и при гнойни. В същото време има случаи на инкубация на инфекция, включително анаеробна инфекция, в продължение на няколко дни. Не е възможно да се установи максималната продължителност на инкубационния период на инфекция на раната, тъй като винаги е необходимо да се вземе предвид както повторната инвазия на патогени в саламурата, така и огнище на спяща инфекция. Независимо от това, ако от момента на предполагаемата инвазия (практически - от момента на нараняване) изминат повече от 2-3 дни и няма клинични признаци на инфекция на раната, тогава с основание може да се приеме, че инфекцията няма по-дълго се развиват в тази рана. Увереността в това обаче идва едва от момента, в който в раната се открият ясни признаци на демаркация.

Периодът на разпространение на инфекцията се характеризира с появата на отчетливи клинични признаци на бурен гнойно-некротичен процес в раната и в околните тъкани. Независимата болка в областта на раната се възобновява или рязко се усилва, общото благосъстояние на ранените се влошава. Външният вид на раната се променя - тъканите стават оточни или, напротив, сякаш изсъхват, променят цвета си, способността да различават на око слоевете тъкани една от друга и от отлаганията на фибрин и кръвни съсиреци, които стават кафяви, сиво или зеленикаво, изчезва. Видът на раната и естеството на отделянето са особено характерни за анаеробната инфекция. При гнойна инфекция обикновено се отделя серозно-кървава или серозно-гнойна течност в относително обилно количество, което често не съответства на очевидната сухота на тъканите; по-нататък отделянето става гнойно. Районът е подут, кожата се зачервява, в обиколката на раната се определя болезнена инфилтрация, често подуване на подкожната тъкан. Регионалните лимфни възли са увеличени. Общите явления се свеждат до постоянен тип треска с леки сутрешни ремисии на температурата. В кръвта се открива висока левкоцитоза с изместване на формулата наляво. При редица патологични състояния на тялото (изтощение, недостиг на витамини и др.), Дори тежка инфекция на раната може да възникне при субфебрилна температура и без изразена неутрофилна кръвна реакция, а понякога дори и с левкопения; последното е особено характерно за инфекция на рани на фона на остра лъчева болест, но може да се появи и при прекомерна употреба на антибиотици.

Не винаги е лесно да се определи дали треската в заразена рана е от гнойно-резорбтивен произход или е свързана с вече развита обща инфекция, която никога не трябва да се забравя. При заразена рана, която не се усложнява от обща инфекция, има добре известен паралелизъм между състоянието на раната, телесната температура, хематологичните и други показатели за общото състояние на тялото. Значително или прогресивно влошаване на тези показатели, което не може да се обясни с промени в раната, дава основание да се подозира сепсис.

Освен това могат да се появят и локални инфекциозни усложнения: еризипела, лимфангит и лимфаденит, обширна флегмона (подкожна или междумускулна) и др. - в зависимост от характеристиките на увреждането, наличието и степента на увреждане на определен орган и др. тези усложнения съответно се отразяват в клиничната картина. Клиничните признаци на разпространение на инфекцията с благоприятен ход се изглаждат още преди началото на втория период на раневия процес като демаркационни линии и левкоцитен ствол в засегнатите тъкани.

Продължителността на периода на разпространение на инфекцията варира от 6-7 до 15-16 дни; голямата продължителност на клиничните явления, характерни за този период, обикновено се свързва с усложнения, които са се развили далеч от раната (изтичане, гноен лимфаденит, тромбофлебит, прогресиращ остеомиелит и др.). Най-поразителният израз на неблагоприятния ход на този период е неудържимото разпространение на инфекцията както чрез метастази, така и чрез генерализация; анаеробната инфекция има специална способност да се разпространява на много голямо разстояние директно през тъканите. Периодът на разпространение на инфекцията е толкова по-труден, колкото повече има пречки за изтичането на изтичане от раната навън и за циркулацията на кръв и лимфа в възпалените тъкани.

Инфекциозните усложнения през периода на локализация на инфекцията със задоволително общо състояние на организма не са естествени. Те могат да възникнат главно поради външни въздействия, които нарушават непрекъснатостта на гранулиращата шахта и провокират избухване на реинфекция. Подобна възможност е най-голяма в началото на периода, когато процесите на отхвърляне все още не са приключили (например опит за насилствено отделяне на некротично тъканно място). Независимо от каквото и да е насилие, само във връзка с особеностите на формата, дълбочината и топографията на раневата кухина, могат да се развият гнойни ивици.

Опасно, но не често усложнение е кървенето, причинено през този период от отхвърлянето на мъртвата стена на артерията с недостатъчно образуване на тромби в нейния лумен. И накрая, зарастването на рани може да бъде нарушено от различни общи и местни причини, вариращи от сифилис и диабет до наличието на неразпознато чуждо тяло дълбоко в раната. Всичко това може да доведе до образуването на дългосрочен незаздравяващ гранулиращ дефект на мястото на раната - язва или фистула.

В клиничното протичане на рана, която зараства по вторично намерение, без развитие на инфекция на раната, могат да се наблюдават явленията, характерни за хода на заразена рана, но много слаби, краткотрайни и по никакъв начин заплашителни. Видимата възпалителна реакция в обиколката на раната е малко забележима и преминава бързо, няма признаци на възпаление на лимфните възли и др. Въпреки това границата между клиничната картина на бактериално замърсена рана и картината на най-леките форми на рана инфекцията не може да бъде изтеглена точно.

Когато патогени на специфични инфекции се въведат в раната, възникват особености в клиничното протичане и особени усложнения на раната. Така че, дифтерията на раната, в допълнение към характерните сиво-зелени "крупи" плаки на повърхността на увредените тъкани, е придружена от нарушение на инервацията и мускулната парализа в областта на раната. Тетанусната инфекция може изобщо да не повлияе хода на раневия процес, въпреки развитото общо заболяване. Същото важи до голяма степен за вируса на бяс. Раната може да служи и като входна врата за други патогени на инфекциозни заболявания, които не са от естеството на инфекция на раната (например сифилис и др.). Клиничната картина на рани, замърсени с радиоактивни и токсични вещества.

По този начин, за предотвратяване на инфекция на рани, дори най-ефективният от консервативните методи (използването на антибиотици) играе само спомагателна роля. Основната мярка за превантивна (профилактична) стойност е първичното хирургично лечение на раната - кървава хирургическа интервенция, предприета за първични показания (т.е. по отношение на самата повреда като такава) и първата в дадена рана. Има обаче случаи, когато втората интервенция в раната се извършва според основните показания, но тези случаи трябва да се разглеждат като извършване на първичното хирургично лечение на раната на два етапа. Може да се наложи такова двуетапно лечение, например при открита фрактура (намеса само върху меки тъкани - при оказване на първа помощ, обработка, редукция и фиксиране на фрагменти - при предоставяне на специализирана травматологична помощ).