История на случаите в педиатрията. Диагноза: Остър обструктивен бронхит

Диагноза: Остър обструктивен бронхит, DN 2 с.л.

Медицинска история

Пациентът е приет с оплаквания от кашлица, задух,

треска, безпокойство.

Анамнеза на живота

Първото дете, от първата бременност. Бременността протича безпроблемно. През първата половина на бременността се наблюдава гадене. Майката спазва режима, използва отпуск по майчинство. Раждането беше трудно, продължително

около ден. Усложнения: асфиксия при детето, маточно кървене при майката. Детето не изкрещя веднага - 3-5 минути след реанимационните мерки.

Тегло при раждане - 3.400 кг (N = 2.700-4.000 кг)

Височина - 52 см (N = 46-56 см)

Обиколка на главата - 34,8 см (N = 34-36 см)

Обиколка на гърдите - 33,1 см (N = 32-34 см)

Физиологичната загуба на тегло е 200 g, която се попълва на 5-ия ден. Пъпната връв отпадна на 4-ия ден, пъпната рана заздрави на 10-ия ден. Детето е изписано на 9-ия ден с ръст 52 см, тегло 3.600 кг.

Детето беше прикрепено към гърдата на 3-ия ден поради асфиксия; Взех гърдите си веднага, активно. Бебето е кърмено. Освен това получава ябълков сок, плодово пюре.

Към момента на постъпване в болницата височината беше 61см, теглото - 5.800кг, обиколката на главата - 39см, гръдната обиколка - 40см. Започнал да държи главата на 1,5 месеца, на 3 месеца започнал да си почива на краката.

На 1 месец детето започна да се усмихва, на 2 месеца започна да следва движеща се играчка с поглед, на 3 месеца прикова погледа си към неподвижни предмети, разпознае майката.

Минали заболявания: 1 месец - остри респираторни инфекции

1,5 месеца - остър бронхит;

Не са наблюдавани алергични прояви и непоносимост към храна.

Превантивни ваксинации - всичко по схемата, няма реакции към тях.

Нямаше контакти с пациенти с туберкулоза.

Майка: Штангей Екатерина Юриевна, на 20 години. - здрави.

Баща: Щангей Александър Григориевич, на 23 години. - по време на началото на заболяването, е имал остро дихателно заболяване, докато е бил в контакт с детето.

Материалните и битови условия на семейството са задоволителни.

Наследствеността не е обременена.

Заключение за историята: Въз основа на данните от анамнезата е възможно да се прецени увреждането на дихателната система по остър възпалителен процес, причинен от инфекция от бащата на детето, и съпътстващи фактори - хипотермия и намалена телесна резистентност, както се вижда от честите респираторни заболявания.

Състояние в деня на надзора

Общото състояние на пациента е задоволително. Активно поведение, ясно съзнание. Влиза в контакт с другите неохотно, интересът към играчките е запазен. Цервикално-тонизиращи, рефлекси на Бабински, Моро са запазени. Дермографизъм червен.

Менингеални симптоми Brudzinsky и Kernig са отрицателни.

Височина: 61cm (N = 59-62cm) L = Ln + 3n, n-брой месеци през 1-во тримесечие.

Тегло: 5.800 kg (N = 5.4-6.4 kg) M = Mn + 800n, n-брой месеци 1 p/година.

Обиколка на главата: 39см (N = 39,5-41,6) -1,5-1месец-43см6месец- + 0,5 + 1месец

Заключение: Физическото развитие на детето е нормално, хармонично.

Цветът на кожата е бледо, с цианотичен оттенък близо до ъгъла на устата, върха на носа, без обриви. Еластичността е запазена. Кожата е суха и топла. Телесна температура 37,2 0 С. Лигавицата на гърлото е хиперемирана. Симптом на щипка отрицателен.

Развитието на подкожната мастна тъкан е средно, еднородно, тургорът е запазен. Дебелина на п/ш слой - 0.7см.

Лимфните възли не са осезаеми.

Развитието на мускулната система е средно. Мускулният тонус и сила са запазени. Без припадъци.

Черепът е заоблен, не е увеличен. Фонтанелите и конците са обрасли, с изключение на предната фонтанела, чиито размери са 2,5 см на 3,5 см. Няма рахитни и други скелетни деформации. Ставите са симетрични, нормални

конфигурации и размери. Движенията в ставите са свободни, изпълняват се изцяло.

Реберната клетка е симетрична по време на статично и динамично изследване. Типът дишане е коремно. Честота на дишане 50min -1. Има експираторна диспнея с участието на спомагателните мускули. При палпация гърдите са устойчиви. Гласовият тремор се извършва с еднаква сила в симетрични зони на белите дробове. Перкусията се определя от ясен белодробен звук.

Височина на предната стойка 3 см над ключицата 3 см

върхове: отзад на нивото на остистия процес C7

Долни граници на белите дробове:

Linea medioclavicularis 6 ребро ——

Linea axillaris mediana 8 ребро 9 ребро

Linea scapularis 10 ребро 10 ребро

Linea paravertebralis ниво на спинозен процес Th12

Над цялата повърхност на белите дробове се чуват хрипове със сухо хрипове на фона на твърдо дишане. В подлопатката се чуват влажни, незвучни малки бълбукащи хрипове.

При изследване на областта на сърцето не е открита видима пулсация.

„Котешко мъркане“ не се отбелязва. Апекс на сърцето

(4 m/s на 2 cm навън от linea medioclavicularis sinistra) апикалният импулс се определя чрез палпация, локализиран, висок, с умерена сила.

Граници на относителна сърдечна тъпота:

вдясно - 4-ти m/r linea parasternalis dextra

горен - 2-ри m/r linea parasternalis sinistra

вляво - 4-ти m/r на 2 см навън от linea medioclavicularis sinistra.

Дейността на сърцето е ритмична, тоновете са силни. Разделяне на тонове, шумове не се забелязват.

Пулсът е симетричен на двете радиални артерии; ритъмът е правилен, еднороден; честота на пулса - 130 удара/мин; пулс с достатъчно пълнене и умерено напрежение.

систоличен - 70 mm Hg (глоба)

диастоличен - 45 mm Hg (глоба)

Лигавицата на устната кухина е влажна, без плака, езикът е чист, влажен. Фаринксът е хиперемиран. Коремът е заоблен, не е увеличен, симетричен, участва в акта на дишане. Сафенозните вени не се виждат, пъпа е нормален. При повърхностна палпация коремът е мек, не е открита свободна течност в коремната кухина. При дълбока палпация по Образцов-Стражеско сигмоидна, сляпа, напречно дебело черво, стомах, пилор е установено, че формата им не е нарушена, контурите са ясни, не се отбелязва къркорене. Ръбът на черния дроб е разположен на 2 см под ребрената дъга, мек, остър. С перкусии по Курлов: 10 * 6 * 4. Далакът не се палпира. Табуретката е украсена, с редовна консистенция, жълта, без кръв и слуз, редовна 2-3 пъти на ден.

При изследване пикочно-половите органи не са променени. Уриниране до 10 пъти/ден. Урината е бистра, светложълта, без примеси. Диуреза

350 мл. Бъбреците не са осезаеми.

Предварителна диагноза: Поражението на малките бронхи от остър гноен възпалителен процес, довел до дихателна недостатъчност и интоксикация на тялото.

План за проучване

  1. Клиничен кръвен тест.
  2. Клиничен анализ на урината.
  3. Анализ на изпражненията.
  4. Анализ на изпражненията за яйца на хелминти.
  5. Рентгенова снимка на гръдния кош.
  6. ЕКГ.
  7. Анализ на храчки.
  8. Имунологичен кръвен тест.
  9. Спирография.
  • Консултация с невролог, гастроентеролог.

Резултати от тестовете

КЛИНИЧЕН ТЕСТ НА КРЪВ

Еритроцити 4.6 * 10 12 l -1

Левкоцити 21,1 * 10 9 l -1

Заключение: Тук има изразена неутрофилна левкоцитоза с изместване наляво. Обикновено на тази възраст левкоцитите са до 12 * 10l -1, лимфоцитите преобладават в кръвната формула (

60%), пробождане са 2-5%. ESR се увеличава (N = 2-10 mm/h). Това състояние е характерно за остър гноен възпалителен процес.

КЛИНИЧЕН АНАЛИЗ НА УРИНАТА

Цвят светложълт

Левкоцити 6-7 в зрителното поле

Заключение: Не са открити патологични промени в урината.

Укрепване на белодробния модел.

Въз основа на оплакванията на пациента (кашлица, задух, треска, тревожност); анамнеза (хипотермия, контакт с инфекция от бащата, чести респираторни заболявания); обективни данни от изследване (треска, тахипнея, експираторна диспнея с участието на спомагателни мускули, твърдо дишане, сухо хрипове, влажно, незвучно, хрипове с малки мехурчета в подлопатката, тахикардия); данни от параклинични проучвания (изразена неутрофилна левкоцитоза с изместване наляво, повишен белодробен модел) могат да бъдат диагностицирани с: остър обструктивен бронхит.

Въз основа на тахипное, експираторна диспнея, тахикардия в покой, бледност на кожата с периорална цианоза, може да се постави усложнение: Дихателна недостатъчност 2 с.л.