Истинска аплазия на червените клетки, симптоми и лечение

Това заболяване е описано под много имена. От тях най-популярни или описателни са следните: вродена хипопластична анемия, истинска еритроцитна анемия, несъвършена еритрогенеза, първична аплазия на червените кръвни клетки, синдром на Blackfen-Daymond. Джоузеф обаче още по-рано, през 1936 г., описва 2 случая. Горните описания показват основните признаци на заболяването, а именно, че това е изолирана недостатъчност на образуването на червени клетки в костния мозък с нормален брой тромбоцити и левкоцити, обикновено изразени от раждането. В повечето случаи костният мозък е практически лишен от еритробласти, затова предпочитам термина „истинска еритроцитна аплазия“. По отношение на пациенти с дефицит в образуването на червени клетки, въпреки адекватния брой еритробласти в костния мозък, се използва терминът "еритрогенеза на несъвършеното". Това състояние предполага по-скоро неефективна еритропоеза или рефрактерна анемия, отколкото аплазия. В 2 случая на Катя еритробластите в костния мозък са нормални и в един случай броят им е увеличен.

Високата честота на съпътстващи вродени малформации, които са налице при 7 от 30 пациенти с Diamond и при 7 от 8 пациенти, наблюдавани от Gourmet, също показва вродена и, вероятно, наследствена причина. Включени свързани дефекти: нанизъм, скелетна аномалия, вродени сърдечни дефекти, мембрани на шията и аномалии на пикочните пътища. Общата честота на вродени аномалии е около една на всеки три. Промяна в структурата на хромозомите е описана при един пациент. При друг пациент се наблюдава перицентрична инверсия на хромозома 1, но като цяло хромозомите са нормални при изследване. По същия начин биохимичният признак на повишена екскреция на антранилова киселина след перорално натоварване с триптофан е нестабилен при по-голяма група пациенти. Описани са редки случаи на комбинация с хипокалциемия и хипогамаглобулинемия.

При възрастни придобитата форма на истинска аплазия на червените кръвни клетки, свързана с тимома, е добре известна, но при деца е практически неизвестна. Обаче при 5-годишно момче без тимома е описана придобита истинска еритроцитна анемия със спиране на узряването на етапа на проеритробластите. С оглед на факта, че преднизон и азотриоприн причиняват реакция, може да се предположи, че този пациент е имал имунологична причина.

В допълнение към изброените по-горе възможни неспецифични вродени аномалии, клиничните признаци на заболяването по време на диагностицирането се дължат на анемия. По-специално, няма хеморагични явления, няма тенденция към инфекции. При застойна сърдечна недостатъчност черният дроб и дори далакът могат да бъдат увеличени, но тези явления постепенно изчезват след преливането. В периоди на дълбока анемия също могат да се чуят хемични сърдечни шумове.

След 5 или повече години редовно лечение с кръвопреливане (вж. По-долу), всички тези пациенти развиват пигментация на кожата и други признаци на трансфузионна хемосидероза. От 11 пациенти, при които се използват трансфузии в продължение на 5 години или повече, 3 развиват тежка остеопороза с фрактури на прешлени от компресия, 4 имат пубертетна недостатъчност (4 от 6 пациенти на възраст 14 и повече години), 4 имат хиперспленизъм, при 6 костната възраст е изостанал на 3-4 години от нормалната възраст и при 8 е имало забавяне на растежа, което е прогресирало с възрастта. Възможно е по-ранното използване на хелатиращи агенти да направи тези усложнения по-малко тежки.

В по-късните стадии на това заболяване пациентите, очевидно, обикновено умират от предразположение към масивни инфекции. Може би това се дължи на имунологичен дефицит, който възниква в резултат на разпространението на хемосидерозата в ретикулоендотелната система или в резултат на хиперспленизъм. Смъртта от инфекции е особено често сред пациентите, които са претърпели спленектомия поради хиперспленизъм.

Лабораторна диагностика

При раждането хемоглобинът може да бъде само 9,4 g%, а по времето, когато диагнозата се поставя по-често, тоест на възраст около месец, хемоглобинът може да бъде в диапазона от 2 до 8 g%. Еритроцитите са нормохромни и нормоцитни. Ретикулоцитите обикновено са под 0,2% или изобщо няма. По този начин кръвната картина е в пълен контраст с картината, наблюдавана при хемолиза или загуба на кръв, когато има ретикулоцитоза и циркулиращи нормобласти, което показва хиперактивност на костния мозък. Това е важно да се отбележи, тъй като при диференциалната диагноза едно от основните заболявания, които трябва да бъдат изключени, са късните анемии поради хемолитична болест или хемолитична болест на кръвните групи ABO. Понякога се отбелязва ABO несъвместимост. Обикновено няма индикации за майчина изоимунизация и други признаци на хемолиза при болно дете. При деца с анемия при раждане също трябва да се изключат остри или хронични кръвоизливи от плода към майката. Острото кървене се изключва от теста на Kleinhauer върху циркулиращата кръв на майката (за откриване на циркулиращи фетални червени кръвни клетки), а хроничното кървене би дало хипохромна картина на бебешката кръв. По едно или друго време и в двата случая детето би имало ретикулоцитоза.

Кейти посочва, че не само левкоцитите са нормални, но в отговор на бактериални или вирусни инфекции се наблюдава нормална неутрофилна левкоцитоза и лимфоцитоза. Броят на тромбоцитите също е нормален при диагностициране.

Описан е случай, когато дете на възраст 42 месеца е преминало в състояние на сидеробластоза с хипохромни еритроцити и еритроидна хиперплазия.

По време на по-нататъшното развитие на заболяването, нивото на хемоглобина след трансфузия непрекъснато намалява, което съответства на продължителността на живота на еритроцитите от около 110 дни, освен ако не настъпи спонтанна или терапевтична ремисия. На този етап от заболяването почти всички циркулиращи червени кръвни клетки принадлежат на донори. Въпреки това в някои случаи феталният хемоглобин остава. Отрицателните признаци включват липса на биохимични индикации за хемолиза, липса на хемоглобинопатия и липса на дефицит на желязо, фолиева киселина, витамин В12 и пиридоксин. Екскрецията на антронилова киселина след натоварване с триптофан не е ценна и постоянна диагностична характеристика.

След кръвопреливане, продължило няколко години, серумното желязо и процентното насищане на общия капацитет за свързване на желязо (TIBC) се увеличават, като последното се приближава до 100%. Прогресивната трансфузионна хемосидероза води до излишно отлагане на желязо в ретикуларните клетки на костния мозък и до чернодробна цироза. След 5 години или повече, някои пациенти имат умерена тромбоцитопения и неутропения и се нуждаят от донякъде големи кръвопреливания поради хиперспленизъм в резултат на портална хипертония. На този етап миелоидните и мегакариоцитните линии в костния мозък все още са в норма.

Курс и лечение

Както беше отбелязано по-горе, в много случаи е необходимо второ кръвопреливане, за да се спаси живот. Това неминуемо води до хемосидероза, която по-късно се превръща в „убиец“ понякога след 16-25 години. Не се наблюдават еритропоетични реакции към хематинови лекарства и стимуланти на костния мозък, различни от стероиди.

Преди кортикостероидите да се използват за това заболяване, около един на всеки три случая е имал спонтанна ремисия някъде между 1 и 13 годишна възраст. След въвеждането на стероидна терапия в клиниката, ремисия се постига при повече от половината от пациентите. Въпреки това, в бъдеще мнозинството се нуждае от малки поддържащи дози. Ранното започване на терапия със стероиди може да бъде важно, тъй като реакцията е причинена при 11 от 12 бебета, които са започнали лечение веднага след поставяне на диагнозата (на възраст от 3 до 9 месеца), и само при едно на 9, при които е започнала терапия със стероиди година по-късно. Първоначалната терапия с преднизолон е 30 mg дневно в продължение на 2 седмици. През това време обикновено се появява ретикулоцитоза. След като нивото на хемоглобина се нормализира, дозата на кортикостероидите се намалява до минимално ниво, което поддържа хемоглобина над 9-10 g%. Обикновено за това са достатъчни 0,5-7,5 mg на ден. В бъдеще дозата се намалява допълнително. Интермитентната терапия, например през ден или 2 пъти седмично, забавя физическото развитие по-малко от дневните дози. Solin и Vrann установиха добър отговор на преднизон 15-20 mg дневно при 3 от 6 пациенти. По-ниските дози са неефективни, а по-високите дози не подобряват отговора. Мауер също така отбеляза, че добавките с андроген трябва да предотвратяват потискането на растежа, причинено от кортикостероиди. Съществува и допълнителната възможност андрогенът да засили еритропоетичния ефект. Може би 1/4 от пациентите, постигнали отговор, могат по-късно да спрат лечението напълно без рецидив.

Ако пациентите се нуждаят от непрекъсната трансфузионна терапия, десфериоксамин може да се използва за намаляване на претоварването с желязо. Преди всяко кръвопреливане могат да се дадат 1-2 g в 200 ml физиологичен разтвор. Ако добавим към това интрамускулно десфериоксамин (40 mg/kg) 3 пъти седмично, тогава може да се очаква отделяне на желязо от около 5 mg на ден при пациенти, при които общият капацитет на свързване на желязото (TIBC) е 80% или повече наситен . Тази загуба на желязо съответства на количеството желязо, получено от прелятата кръв (1 пинта кръв съдържа около 200 mg хемоглобиново желязо) и пациентът може да се нуждае от 1 пинта на всеки 40 дни. Тревожен, но клинично незначителен признак е розовият цвят на урината след прием на десфериоксамин. Установено е, че пациентите с трансфузионна сидероза могат да развият дефицит на аскорбинова киселина и ако поддържат насищане с аскорбинова киселина (вътре 1,5 g на ден), тогава количеството желязо, отстранено след доза десфериоксамин, се увеличава с повече от 80%.

Винаги има потенциал за образуване на антитела срещу непостоянни кръвни групи (т.е. системи с кръвни групи като Kell или Duffy извън Rh системата). Следователно е необходим внимателен подбор на Х при такива пациенти, за да се избегнат реакции при трансфузия. Също така могат да се образуват антитела срещу левкоцити или антитромбоцити, които ще предизвикат реакции от алергичен тип по време на трансфузия и впоследствие ще изискват използването на измити червени кръвни клетки. Ако използвате еритроцити, съхранявани в азот и измити от плазмата и левкоцитите по време на възстановяването, можете не само да избегнете тези реакции, но и да намалите риска от заразяване със серумен хепатит.

Изглежда, че спленектомията не влияе върху хода на заболяването и е нежелана в късния стадий, когато се развие хиперспленизъм. От 8 пациенти в материала на Даймънд, които са претърпели спленектомия, само 2 са имали ремисии 4 и 14 месеца след операцията. Тези двама пациенти и двама други, спленектомизирани за хиперспленизъм, починаха (трима от тях от масивни инфекции).