Хемоптиза при сърдечна недостатъчност

Хемоптиза и нейните причини

Хемоптизата се среща при много заболявания. Списъкът с потенциалните „виновници“ е представен в Таблица 2. Най-честите причини за хемоптиза (в низходящ ред на честота на поява) са както следва:

  • Остър и хроничен бронхит
  • Бронхиектазии
  • Белодробна туберкулоза
  • Рак на белия дроб

В около 20% от случаите не може да се установи причината за хемоптизата.

При младите пациенти основната цел е да се изключи белодробната туберкулоза, при възрастните - да се изключи ракът на белия дроб. Както съветват старите лекари, докато туберкулозата и белодробният тумор не бъдат изключени по време на хемоптиза, най-правилно е да се разглежда пациентът като носител на едно от тези заболявания.

Това е последвано от обрата на бронхиектазиите. Хемоптизата толкова често придружава бронхиектазии, че бронхиектазиите трябва да се очакват при всеки случай на повторна хемоптиза при пациент без признак на белодробна туберкулоза.

Хемоптиза при заболявания на сърдечно-съдовата система - Хемоптиза и белодробен кръвоизлив

Страница 5 от 6

Хемоптизата е често срещана при заболявания на сърдечно-съдовата система. Този синдром е особено често при митрална стеноза и други сърдечни заболявания, съчетани с левокамерна недостатъчност и белодробна хипертония. Умерена или незначителна хемоптиза, често повтаряща се, може да се наблюдава при митрална стеноза дори преди развитието на дяснокамерна недостатъчност. Разкриването на причината за хемоптизата в такива случаи не е трудно.

Хемоптизата е един от най-честите признаци и белодробен инфаркт. В типичните случаи започва с пристъп на задушаване, последван от хемоптиза, болка в хълбока и повече или по-малко продължителна треска. Тежкото задух, понякога преминаващо в диспнея, е един от постоянните признаци на левокамерна недостатъчност, поради което образуването на белодробен инфаркт с левокамерна недостатъчност обикновено се открива едва след появата на гръдна болка и хемоптиза. При физикален преглед на пациент с повече или по-малко значителен инфаркт често се откриват притъпяване на перкусионния звук и плеврален шум от триене. Появата на малки бълбукащи хрипове показва развитието на перифарктна пневмония. При обширни инфаркти в плевралната кухина понякога се открива натрупване на хеморагичен ексудат.

Белодробните инфаркти често се развиват при пациенти, които са принудени да спазват постелен режим дълго време. Те включват пациенти със сърдечна недостатъчност, мозъчни кръвоизливи, костни фрактури и всички пациенти, които са претърпели големи хирургични операции. Непосредствената причина за белодробен инфаркт в повечето случаи е флеботромбоза, която най-често се появява в малкия таз и в долните крайници. Внезапното влошаване на състоянието на тези пациенти обикновено се дължи или на пневмония. или белодробен инфаркт. Когато се обсъжда диференциалната диагноза между тези клинични синдроми, е необходимо да се обърне специално внимание на последователността на поява на практически същите признаци.

Втрисане в самото начало на заболяването и внезапно влошаване на състоянието на пациента се появяват само при пневмония. Диференциално диагностичната стойност на задушаването е малка, тъй като може да се развие както в началото на пневмония, така и в началото на белодробен инфаркт. Болката в хълбока и температурата в повечето случаи са първите прояви на пневмония. По-късно към тях се присъединяват храчки, смесени с кръв.

Треска с белодробен инфаркт се появява по-късно от хемоптизата. Голяма диференциално-диагностична стойност трябва да се придава и на левкоцитозата, която при пневмония се открива още в първия ден на заболяването, а при белодробен инфаркт тя нараства постепенно. Хеморагичният ексудат в плевралната кухина е характерен за белодробния инфаркт. Пневмонията се усложнява от гноен плеврит. Клиничната му картина рязко се различава от картината на реактивния плеврит с белодробен инфаркт. Данните от метода на рентгеновото изследване предоставят голяма помощ при диференциалната диагноза на сравняваните синдроми. Характерната ясно очертана триъгълна сянка на инфаркт в повечето случаи лесно се различава от пневмоничен инфилтрат, лишен от ясни граници.

Белодробният кръвоизлив може да е резултат от пробив на аортната аневризма в лумена на бронха или в паренхима на белия дроб. Това се случва със сифилитична аортна аневризма и с нейната дисекционна аневризма. Пробивът на аневризма в бронха е придружен от фатално кървене от устата. Във всички случаи на разкъсване на дисекционната аортна аневризма в белия дроб, В. И. Зенин наблюдава едновременно с хемоптизата пробив на кръв в лявата плеврална кухина. Клиничната картина на заболяването е доминирана от синдрома на болката, в разгара на който се появява хемоптиза.

Хемоптизата е кашляне на кръв от дихателните пътища. По-голямата част от кръвта в белите дробове (95%) циркулира през белодробните артерии с ниско налягане и достига до белодробното капилярно легло, където се получава обмен на газ; приблизително 5% от кръвта циркулира през бронхиалните артерии с високо налягане, които произхождат от аортата и захранват основните дихателни пътища и спомагателните структури. Кръвта с хемоптиза обикновено е резултат от промени в тази бронхиална циркулация, освен ако белодробните артерии не са повредени от нараняване, ерозия на грануломатозен или калцифициран лимфен възел или тумор или, рядко, от катетеризация на белодробната артерия или възпалителна лезия на белодробните капиляри. Кървавите храчки са често срещани при много леки респираторни заболявания като ТОРС и вирусен бронхит. Масивната хемоптиза е отделяне на 500 ml кръв (обем, който влияе върху намаляването на бъбречния кръвоток) за 24 часа.

Диференциалната диагноза се извършва с широк спектър от заболявания.

Бронхит, бронхиектазии, туберкулоза (туберкулоза) и некротизираща пневмония или белодробен абсцес представляват 70-90% от случаите. Инфекцията с аспергилус с кухини все повече се признава като възможна причина, но не толкова често, колкото злокачествените новообразувания. Хемоптизата при пушачи на възраст над 40 години се подозира, че има централен рак на белия дроб. Метастатичният рак рядко причинява хемоптиза. Белодробно-бъбречен синдром и дифузен синдром на алвеоларен кръвоизлив, белодробна емболия и инфаркт и левокамерна недостатъчност (особено поради митрална стеноза) са по-рядко срещани причини за хемоптиза. Хемоптизата при сърдечна недостатъчност е необичайна, но се среща при белодробна хипертония при левокамерна недостатъчност. Първичният бронхиален аденом и артериовенозните малформации са редки, но могат да причинят тежко кървене. Рядко хемоптизата се появява по време на менструално кървене (менструална хемоптиза) с интраторакална ендометриоза.

Анамнеза. Основната цел е да се разграничи хемоптизата (хематоптиза) от повръщането на кръв (хематемеза) и от носоглътковото или орофарингеалното кървене. Тази диференциална диагноза може да се извърши с вземане на анамнеза и физически преглед. Дългосрочната история на тютюнопушенето предполага злокачествен туморен растеж в бронхите. Усещането на пациента откъде идва кървенето може да помогне за идентифицирането на източника, ако е от един от горните лобове.

Физическо изследване. Физикалният преглед трябва да има за цел да изключи кървене от горните дихателни пътища и да аускулира белите дробове за фокални симптоми, които могат да показват област, в която може да се появи кървене. За съжаление кръв от всяка област може да се аспирира към всички бели дробове.

Инспекция. Пациентите с незначителна хемоптиза могат да бъдат изследвани амбулаторно. Необходима е рентгенова снимка на гръдния кош. Пациенти с нормални резултати, характерна анамнеза и немасивна хемоптиза могат да бъдат лекувани емпирично за бронхит. Пациенти с патологични промени на рентгенограмата, както и без характерна анамнеза, трябва да се подложат на КТ и бронхоскопия. КТ може да покаже белодробни лезии, които не се виждат при рентгенография на гръдния кош и могат да помогнат да се разпознаят очакваните промени при бронхоскопия и биопсия. Вентилационната перфузионна сцинтиграфия или КТ ангиография могат да потвърдят диагнозата белодробна емболия; КТ и белодробната вазография също могат да открият белодробни артериовенозни фистули. Когато етиологията е неясна, се разпорежда оптично изследване на фаринкса, ларинкса, хранопровода и/или дихателните пътища, за да се разграничи хемоптизата от хематемезата и от назофарингеалното или орофарингеалното кървене.

Пациентите с масивна хемоптиза изискват лечение и стабилизация преди изследването. Причината за хемоптизата остава неизвестна в 30-40% от случаите. Прогнозата за пациенти с криптогенна хемоптиза обикновено е добра, като хемоптизата обикновено отшумява в рамките на 6 месеца от началото.

Лечението трябва да има за цел да постигне две цели: предотвратяване на аспирация на кръв в незасегнати части на белия дроб (което може да доведе до задушаване) и предотвратяване на обезкървяване поради продължаващо кървене.

Защитата на незасегнатия бял дроб може да бъде предизвикателство, тъй като източникът на кървенето често не е идентифициран. Стратегията включва позиционни маневри (например позициониране на пациента отстрани на кървящия бял дроб, в зависимо положение) и селективна интубация и запушване на бронха, водещи до кървящия бял дроб.

Предотвратяването на обезкървяването включва премахване на всякакви хеморагични диатези и директно действие за спиране на кървенето. Нарушенията на кръвосъсирването могат да бъдат напълно отстранени чрез прилагане на прясно замразена кръвна плазма и някои фактори на съсирването или кръвопреливане. Лазерна терапия, каутеризация (моксибузия) или директно инжектиране на епинефрин или вазопресин може да се извърши бронхоскопично.

Ранната резекция може да се използва при бронхиален аденом или рак. Бронхолитиазата (ерозия на калцифициран лимфен възел в съседния бронх) може да изисква резекция на белия дроб, ако отстраняването на ендобронхиален камък с твърда бронхоскопия не е възможно. Вторичното кървене при сърдечна недостатъчност или митрална стеноза обикновено отговаря на специфична терапия за сърдечна недостатъчност, но спешната митрална валвотомия рядко е необходима за животозастрашаваща хемоптиза поради митрална стеноза. Кървенето от белодробна емболия рядко е масивно и почти винаги спира спонтанно. Ако емболията се повтори и кървенето продължи, антикоагулантната терапия може да бъде противопоказана и филтърът за долната куха вена е предпочитаното лечение.

Тъй като кървенето от бронхиектазии обикновено се случва по време на инфекция, лечението на инфекцията с адекватна антибиотична терапия и постурален дренаж са основните лечения.

Успокоителните и опиоидите потискат дихателния център и не трябва да се използват.