Фармакотерапия на исхемична болест на сърцето

Исхемичната болест на сърцето е остра или хронична миокардна дисфункция, дължаща се на относително или абсолютно намаляване на доставката на артериална кръв към миокарда. Основните групи антиангинални лекарства при лечението на коронарна артериална болест. Механизмът на действие на нитратите.

Изпратете вашата добра работа в базата знания е проста. Използвайте формуляра по-долу

Студенти, аспиранти, млади учени, използващи базата от знания в своето обучение и работа, ще ви бъдат много благодарни.

публикувано на http://www.allbest.ru/

Исхемичната болест на сърцето, според дефиницията на експерти на СЗО (1995), представлява остра или хронична миокардна дисфункция поради относително или абсолютно намаляване на снабдяването на миокарда с артериална кръв, най-често свързана с патологичен процес в коронарната артерия система.

Рискови фактори: артериална хипертония, хиперхолестеролемия, тютюнопушене („голяма тройка“), захарен диабет, наследствено предразположение, наднормено тегло, физическо бездействие, възраст, мъжки пол. Комбинацията от рискови фактори увеличава риска от развитие на атеросклероза.

Ангина пекторис се проявява с пристъп на болка зад гръдната кост, с типично облъчване, възникващо в разгара на физическата активност, спряно от нитроглицерин. При установяване на функционален клас се взема предвид способността на пациента да извършва физическа активност. С напредването на атеросклерозата на коронарните артерии възниква ангина в покой. Прогресията на ангина пекторис се показва от увеличаване на честотата на атаките, промяна в характера на болката, появата на ново облъчване, увеличаване на дозата на нитроглицерин за спиране на атаката на ангина.

Миокардният инфаркт е фокална некроза на сърдечния мускул. Тежестта на състоянието и клиничната картина се определят от степента и локализацията на некрозата. Основната клинична проява е синдромът на болката.

Въпреки постигнатите през последните десетилетия успехи в превенцията и лечението на ишемична болест на сърцето (ИБС), тя все още представлява един от неотложните проблеми на съвременната кардиология, както в Русия, така и в много икономически развити страни по света, поради голямото разпространение, уврежданията и смъртността, главно сред младите хора в трудоспособна възраст, са отговорни за важността на адекватната фармакотерапия за това заболяване. Честотата на IHD в Руската федерация е 93 на 100 хиляди население, което е значително по-високо от това в повечето европейски страни (1994). Най-широко разпространените до 40 хиляди на 1 милион от населението са хронични форми на коронарна артериална болест, по-специално стабилна ангина на натоварване. С тази клинична форма на коронарна болест на сърцето най-често трябва да се справят лекарите от извънболничната здравна грижа. Поради разнообразието от клинични форми на исхемична болест на сърцето, лечението му включва цял набор от мерки.

Основните групи антиангинални лекарства при лечението на коронарна артериална болест.

донори на азотен оксид - нитрати (нитроглицерин, изосорбид динитрат, изосорбид-5-мононитрат);

Сиднонимини (Molsidomin, Korvaton, Sydnopharm);

β-блокери (атенолол, бисопролол, пропранолол и др.);

калциеви антагонисти (верапамил, дилтиазем и др.).

Антиатеросклеротични (хиполипидемични) лекарства (симвастатин, правастатин и др.).

Антитромбоцитни лекарства (аспирин).

Метаболитни агенти (триметазидин, триметазидин MB).

Механизмът на действие на нитратите

лечение на исхемична болест на сърцето нитрат

Нитратите взаимодействат с SH-групи, образувайки азотен оксид, което в крайна сметка води до отпускане на гладкомускулните клетки и вазодилатация; имат разширяващ ефект върху вените, като по този начин намаляват предварителното натоварване;

преразпределя интрамиокардиалния кръвен поток в полза на исхемичната област поради разширяването на колатералите в коронарната система, намалява агрегацията на тромбоцитите и подобрява микроциркулацията.

1) Нитрати с кратко действие

Те се използват за облекчаване на пристъп на ангина пекторис, пътят на приложение е под езика, броят индивидуално - в зависимост от честотата и тежестта на атаката. Ефектът на убиване се появява за 1-3 минути, максималният ефект настъпва за 5-6 минути, продължителността на действието е 10 минути. Нитроглицерин за сублингвално приложение в таблетки (по 0,5 mg всяка), 1% алкохолен разтвор на нитроглицерин, нитроглицеринови капсули (една желатинова капсула съдържа 0,05 ml 1% нитроглицеринов маслен разтвор).

Често срещан страничен ефект е главоболието, което се причинява от вазодилатация и запушване на изтичането на венозна кръв от мозъка; може да се добави ментол или валидол за намаляване на болката, които подобряват изтичането на кръв от мозъка.

2) Нитрати с продължително действие за перорално приложение

Предназначен за профилактика на пристъпи на ангина. Началото на действието на лекарства от тази група за 20-30 минути. След прием максималният ефект се развива за 60-90 минути. Сустак форте, сустак акар, нитронг, нитромак, нитрогранулонг, нитросорбид.

Нитроглицеринови препарати за интравенозно приложение: перлинганит, 1% алкохолен разтвор на нитроглицерин, нитро 5 mg/ml.

Интравенозните форми на нитроглицерин са показани при миокарден инфаркт, нестабилна ангина пекторис, остра левокамерна недостатъчност.

Странични ефекти: артериална хипотония, която зависи от скоростта на приложение на лекарството, главоболие, синусова брадикардия.

При продължителен, редовен прием на нитрати се развива толерантност към тези лекарства, причината за които е изчерпването на SH-групите.

Мерки за предотвратяване и преодоляване на толерантност към нитрати: предписване на по-високи дози нитрати на доза (но този метод е ефективен в продължение на няколко дни), лечение с ниски дози (ако такава доза е неефективна, тогава тя може да се комбинира с други антиангинални лекарства), комбинация на нитрати с инхибитори АСЕ, съдържащи SH-група, отнемане на лекарства за 3-5 дни и по това време предписва друго антиангинално средство.

Основните противопоказания за назначаването на нитрати

Глаукома, повишено вътречерепно налягане, инсулт, артериална хипотония.

3) Групата на сиднонеймините молсидомин (корватон, сиднофарм). Той има съдоразширяващ ефект върху коронарните съдове, намалява предварително натоварване, а във високи дози и допълнително натоварване, подобрява кръвоснабдяването на исхемичните области на миокарда, намалява агрегацията на тромбоцитите. Тъй като действието на молсидомин не зависи от SH-групите, толерантността към него не се развива и следователно молсидомин може да се предписва в 3-5 дневна почивка на нитрати. Molsidomin е показан за профилактика и облекчаване на пристъп на ангина пекторис с непоносимост към нитроглицерин.

Нежеланите реакции са редки - това може да бъде намаляване на кръвното налягане, главоболие, повишен сърдечен ритъм.

II. Блокатори на В-адренергичните рецептори:

намаляване на ефекта на катехоламините върху миокарда, намаляване на контрактилитета на миокарда, увеличаване на доставката на кислород до миокарда поради увеличаване на съпътстващия кръвен поток в полза на исхемични субендокардиални слоеве на миокарда.

Некардиоселективните b-адренергични блокери (пропранолол, надолол, тимолол) се свързват с b1, b2-адренергичните рецептори, блокират ефекта на адренергичните медиатори върху тях.

Кардиоселективни b-блокери: (метопролол, атенолол)

Селективно блокират b1-адренергичните рецептори на миокарда и не засягат b2-адренергичните рецептори.

Вътрешната симпатомиметична активност е присъща на не-кардиоселективните b-блокери (окпренолол, пиндолол, лабетолол) и кардиоселективните b-блокери (ацебуталол, талинолол). Тези лекарства са в състояние не само да блокират, но и частично стимулират b-адренергичните рецептори.

b-блокерите се използват за лечение на стабилна ангина пекторис. Дозата винаги трябва да се коригира индивидуално. При рязко отменяне на b-блокерите настъпва обостряне на исхемична болест на сърцето.

Противопоказание за назначаване на b-блокери е острата и хронична сърдечна недостатъчност, обструктивна белодробна болест, синдром на болния синус, атриовентрикуларен блок II-III степен, артериална хипотония, лабилен захарен диабет.

III. Калциеви антагонисти:

блокират калциевите канали, нарушават проникването на Ca2 + в миофибрилите: разширяват коронарните артерии, премахват коронарния спазъм, намаляват нуждите от миокарден кислород, след натоварване.

Верапамил (изоптин, финоптин)

Има подчертан антиангинален ефект, както и антиаритмични и хипотензивни ефекти, максималната дневна доза на лекарството е 480mg (в 3 дози). Инхибира проводимостта, намалява сърдечната честота.

Нифедипиновата група има антиангинален и хипотензивен ефект. Те не намаляват проводимостта, увеличават сърдечната честота и могат да причинят подуване на краката. Краткодействаща форма на нифедипин (коринфар, кардафен) може да се използва за облекчаване на хипертонични кризи, пристъпи на ангина. За дългосрочно лечение на ангина пекторис и артериална хипертония могат да се използват дихидропиридинови производни от второ поколение (амлодипин, никардипин), които действат за по-дълъг период и имат по-малко отрицателен инотропен ефект.

По отношение на фармакологичните свойства, той заема междинно положение между нифедипин и верапамил. Има антиангинален, антиаритмичен и хипотензивен ефект. Калциевите антагонисти (с изключение на нифедипин) не оказват влияние върху смъртността при класическа ангина пекторис, но намаляват честотата на атаките, нуждата от нитрати и повишават толерантността към упражненията.

Рационални комбинации на основните антиангинални лекарства.

калциеви антагонисти + нитрати

IV. Липидопонижаващи лекарства

Понастоящем е доказано, че нарушенията в спектъра и нивото на липидите в човешката кръвна плазма са фактори на повишен риск за развитието и прогресията на коронарната артериална болест. Корекция на нарушенията на липидния метаболизъм и нормализиране на нивото на атерогенни липопротеини с ниска плътност може да намали смъртността от коронарна артериална болест, честотата на острите коронарни усложнения и да забави прогресирането на ангиографските прояви на коронарна атеросклероза. Това дава основание да се препоръча задължително включване на липидопонижаващи лекарства в програмата за лечение на пациенти с коронарна артериална болест с нарушения на липидния спектър на кръвта. Най-ефективните лекарства за понижаване на холестерола в момента се използват статини.

Механизмът на тяхното действие е, че те инхибират активността на ензима HMG - Co A - редуктаза в чернодробните клетки и по този начин намаляват синтеза на холестерол в чернодробните клетки. В резултат на това се синтезира повече протеин за LDL рецептори, който преди това е бил потиснат от вътреклетъчния холестерол. Броят на рецепторите е значително увеличен, което води до повишена екстракция на LDL и техните прекурсори - VLDL от кръвта, тъй като рецепторите разпознават апопротеини В и Е, които присъстват и в двата липопротеина.