Етап на парапареза и параплегия

С нарастването на тумора той компресира целия диаметър на гръбначния мозък и синдромът на Браун-Секар се заменя с парапареза, а по-късно и параплегия. В резултат на компресията на проводниците, преминаващи през гръбначния мозък на нивото на тумора, възникват двустранни нарушения на двигателните, сензорните и тазовите функции.

Нарушенията на движението се изразяват чрез спастична парапареза или параплегия; с тумори в лумбосакралния регион и cauda equina парезата и парализата са отпуснати. Слабостта обикновено настъпва от дисталните области и постепенно се повишава до нивото на местоположението на тумора.

На първо място, слабостта се появява в пръстите и краката, след това в краката, бедрата. Степента на нарушение на движението зависи от продължителността на заболяването и може да варира от пареза до пълна парализа. На етапа, когато пациентът все още може да се движи, походката има спастичен характер, стъпалата се поставят в положение на равноденствие, когато се поддържат.

Сухожилните рефлекси се увеличават, често придобиват поликинетичен характер, появяват се клонуси на краката и капачките на коляното, патологични рефлекси на краката (симптоми на Бабински, Росолимо, Жуковски, Опенхайм, Бехтерев-Мендел и др.); с тумори на лумбосакралното удебеляване и конската опашка сухожилните рефлекси са отслабени или загубени. Кожните рефлекси надолу от тумора са отслабени или загубени. Има удължаващо-скъсяващи рефлекси на гръбначния автоматизъм, защитни рефлекси на Бабински. Защитните рефлекси могат да се предизвикат чрез многократно изтръпване на кожата, изстискване на гънка на кожата с пръсти и прилагане на горещи и особено студени предмети върху кожата. Използването на дразнене на кожата за предизвикване на защитни рефлекси е важно при определяне на по-ниското ниво на тумора. Те обикновено се причиняват от дерматоми надолу от компресията на мозъка. Колкото по-нисък е туморът (но по-висок от лумбосакралното удебеляване), толкова по-лесни и остри са защитните рефлекси от краката. Често пациентите обръщат внимание на съществуването на защитни рефлекси: най-малкото докосване на кожата на бельо, чаршафи причинява неволно огъване на краката.

Тонусът на парализираните мускули, като правило, се увеличава. Долните крайници обикновено са в удължено положение, „удължени като пръчки“. Понякога има вид спонтанно повишаване на тонуса и периодично спазматично треперене (epilepsia spinalis). Ако се запази поне известна проводимост на чувствителността към болка, мускулните спазми са изключително болезнени. Понякога екстензорните контрактури се заменят с флексия. Това, по-специално, се наблюдава при развитието на язви под налягане в лумбосакралната област: чувствителните дразнения от язвата под налягане предизвикват рефлекторна флексийна контрактура в долните крайници.

При тумори на лумбосакралното удебеляване и тумори на конската опашка тонусът в парализираните мускули намалява или се губи.

Субективните нарушения на чувствителността се изразяват в усещания за скованост, пълзящи пълзящи, понякога топлина или студ в частите на тялото, инервирани от част от мозъка, надолу от мястото на компресия. Първоначално те възникват само от време на време, а след това стават постоянни, като се увеличават при извършване на произволни движения.

Обективните нарушения на чувствителността имат много по-голяма диагностична стойност. Те никога не отсъстват в напреднали стадии на тумори на гръбначния мозък. Те трябва да бъдат внимателно търсени, ако има подозрение за такива при екстрамедуларна локализация. Сензорните нарушения обикновено се появяват в дисталните области и постепенно се разпространяват нагоре. Понякога те са слабо изразени в последните сакрални сегменти, което е забелязано за първи път от Бабински, Ярковски, Глава. Хед обясни тази характеристика с ламеларното разпределение на влакната в спиноталамусния пакет. Както знаете, запазването на чувствителността в последните сакрални сегменти е характерно за интрамедуларните тумори. От екстрамедуларните тумори най-добре запазването на усещането в тези сегменти най-често се открива при премедуларните тумори.

Нарушенията обикновено се отнасят до всички видове чувствителност, но последователността от нарушения на някои видове зависи от локализацията на тумора по отношение на повърхността на мозъка. При тумори, разположени на предната повърхност на мозъка (премедуларни), на първо място се появяват и впоследствие преобладават нарушения на болката и температурната чувствителност (натиск предимно върху страничните колони). Температурната чувствителност страда особено рано. Тактилната чувствителност обикновено е по-малко нарушена от болката и температурата.

Понякога се наблюдава дисоциация при разпознаване на топлина и студ. Някои пациенти чувстват само топлина, други само студ и студът се чувства като болка от инжекция и освен това в области, където инжекциите с игла са нечувствителни.

Фактът, че загубата на чувствителност се повишава отдолу нагоре, налага внимателно преразглеждане на разстройството на проводимостта. Горното ниво на разстройство на чувствителността е от голямо значение при определяне на локализацията на горния полюс на тумора. Трябва обаче да се има предвид, че в някои случаи разстройството на чувствителността може да бъде причинено не само от самия тумор, но и от реактивен лептоменингит, който се е развил върху тумора. В тези случаи горното ниво на нарушена чувствителност може вече да не съответства на локализацията на тумора.

Рядко могат да бъдат установени нарушения в координацията на движенията, тъй като обективирането им се усложнява от парези и контрактури. Отсъствието им при мозъчни тумори е в противоречие с честотата им при хронични форми на гръбначен сифилис, както и при множествена склероза. При тумори на шийния гръбначен мозък често се наблюдава нистагъм. IS Babchin го отбелязва при 5 от 9 наблюдавани пациенти с тумори с тази локализация. Нистагъм при тумори на шийния гръбначен мозък е докладван от М. Б. Крол, М. И. Аствацатуров, В. А. Николски.

Нарушения на функциите на уриниране и дефекация се случват с развитието на парапареза. Те се произнасят, колкото по-рязко и колкото по-трайно, толкова по-рязко е компресията на гръбначния мозък и по-ниско е разположена. При тумори, които компресират гръбначния мозък на нивото на цервикалното удебеляване, със същите степени на двигателна пареза, те се появяват по-късно и са по-слабо изразени, отколкото при тумори в средната и долната част на гръдния регион. Те се проявяват чрез отслабване на активната инервация на уриниране: инконтиненция или задържане на урина и при пълна параплегия - чрез автоматично изпразване на пикочния мехур. Автоматичното изпразване на пикочния мехур може да бъде заменено с инконтиненция поради разтягане на вътрешния сфинктер поради постоянна катетеризация или добавяне на цистит. При тумори на конуса и кауда еквина може да се развие пълно задържане на урина поради парализа на детрузора или парадоксална инконтиненция - урина капка по капка с максимално разтегнат пикочен мехур.

Язви под налягане се появяват сравнително рядко при тумори на гръбначния мозък, които компресират шийния и гръдния гръбначен мозък. Напротив, те често се наблюдават, когато компресира лумбосакралното удебеляване. От страна на кожата на парализираните части на тялото се забелязва сухота, понякога десквамация на повърхностните слоеве на епитела.

Често се откриват разлики в температурата на кожата между здрави и парализирани части на тялото. Обикновено се отбелязва хипотермия в парализираните отдели. За да се увеличи разликата, се препоръчва излагането на тялото на пациента за 15-20 минути. Под тумора обикновено се разкрива отслабване на дермографизма: при преминаване през кожата при преминаване в зоната на засегнатите дерматоми червеният дермографизъм често се променя на бял. В парализираната зона понякога има намаляване на изпотяването, по-специално след инжектиране на 1 mm пилокарпин. При параплегия, причинена от тумор, компресиращ сгъстяването на шийката на матката или горните гръдни сегменти, при много пациенти, преди акта на уриниране, лицето, главата и шията внезапно се покриват с големи капки пот. За да се установят нарушения на изпотяването, се препоръчва да се използва тест за йодно нишесте според V.L. Minor. Отбелязва се и нарушение на пиломоторния рефлекс. Обикновено в дерматомите, инервирани от компресирани сегменти на гръбначния мозък, пиломоторният рефлекс е отслабен или загубен.

В локално-диагностичен план нарушенията на потенето, вазомоторните и пиломоторните нарушения са по-малко важни от двигателните, рефлекторните и особено чувствителните.

Щом болката възникне, не изчезва в бъдеще. Тяхната интензивност обикновено се увеличава, но естеството и локализацията остават непроменени. Въпреки това, могат да се наблюдават много месеци на ремисия, по-специално при тумори на cauda equina. При тумори в гръбначния мозък ремисията и дори пълното изчезване на болката могат да бъдат свързани със загубата на изместването на тумора поради задълбочаването на тумора в мозъка и образуването на ниша в него; това, по-специално, се наблюдава при невроми. В други случаи изчезването или отслабването на радикуларната болка е свързано с пълно прекъсване на проводимостта на мозъка, като че ли, вид хордотомия, причинена от рязко компресиране на мозъка. Болката и двигателните нарушения също могат да намалят във връзка с кистозна дегенерация на тумора.

Случаите на внезапно влошаване са много по-чести. Те са свързани или с физически стрес, причиняващ остро изместване на тумора в дисталната посока под въздействието на повишаване на налягането в субарахноидалното пространство, или с внезапно повишаване на налягането на тумора върху мозъка поради увеличаване в размерите си поради преливане на кръвоносни съдове. При блокада на субарахноидалното пространство може да се наблюдава рязко увеличаване на мозъчната компресия след извличането на цереброспиналната течност чрез лумбална пункция в резултат на "вклиняване" на тумора.

Продължителността на заболяването може да варира. Това зависи главно от естеството на тумора и неговото местоположение. При метастатични и първични злокачествени тумори, от момента на появата на първите симптоми, пълна параплегия се появява средно след 3-4 месеца (рядко по-късно). Продължителността на живота на пациентите с тези тумори е 5-6 месеца. При първичните доброкачествени тумори заболяването продължава средно 2-4 години. Това се отнася особено за невромите: те обикновено започват с радикуларна болка, която може да продължи много месеци или дори години, преди бавно нарастващите невроми да започнат да притискат гръбначния мозък. Но особено дълъг ход (8-12 години) понякога се наблюдава при тумори на хвостата конска.

По-горе беше споменато, че основният симптом на екстрамедуларните тумори е болката. Болката обаче не е необходим симптом. Липсата на болка по време на заболяването е описана много пъти. Елсберг наблюдава безболезнен ход на екстрамедуларни тумори при 10%, И. Я. Раздолски (148 пациенти с екстрамедуларни тумори) - при 13%, Едсън - при 18%.

Болката най-често отсъства при епидуралната локализация на тумора. Има връзка между отсъствието на болка и естеството на тумора. Невриномите много рядко са безболезнени; малко по-често се наблюдава безболезнено протичане при менингиоми, които имат ниска подвижност поради прикрепване, обикновено с широка основа, върху твърдата мозъчна обвивка. Особено често болката отсъства при менингиоми, разположени на предната или антеролатералната повърхност на мозъка. Болката отсъства или е лека при липоми. Напротив, при екстрамедуларни тумори, които поникват корени (саркоматоза, карциноматоза на мембраните), постоянно се наблюдава интензивна болка.

Смъртта на пациенти, страдащи от доброкачествени първични екстрамедуларни тумори, ако те не бъдат отстранени чрез операция, настъпва от усложнения като цистит, пиелонефрит, рани от залежаване, т.е.от заболявания, които неизбежно се развиват при тях и причиняват сепсис или последващо изчерпване.