Ендоскопия за заболявания на хранопровода

Когато се описва ендоскопската картина, най-удобно е да се използва схемата на Brombart за сегментната структура на хранопровода. Трахеален (надаортален) сегмент на хранопровода от устата му до аортната дъга (8 - 9 cm). Аортният сегмент е равен на диаметъра на аортната дъга (2,5 - 3 cm). Бронхиалният сегмент е на нивото на бифуркацията на трахеята. Аортно-бронхиален сегмент - между долния ръб на аортната дъга и горния ръб на левия главен бронх. Суббронхиален сегмент - от бихекуркацията на трахеята до лявото предсърдие. Ретроперикардният сегмент е разположен пред стената на лявото предсърдие към низходящата аорта. Надфренният сегмент заема епифреналното пространство (3-4 см). Интрафреничният сегмент заема хиатусната зона с дължина около 2 см. Коремният сегмент заема долната част на физиологичната кардия (3-4 см).

Езофагоскопската картина е нормална.

Ендоскопска семиотика на хранопровода.

Функционалните нарушения на хранопровода се изразяват по-често в хиперкинезия или хипокинезия.

Езофагеалната хиперкинезия се изразява в повишена подвижност и тонус на стените на хранопровода. Ендоскопските находки при хиперкинезия на хранопровода могат да бъдат херния на езофагеалния отвор на диафрагмата, езофагит, рефлуксен езофагит. При хиперкинезия ясно се вижда напречното сгъване на лигавицата на хранопровода.

Хипокинезията на хранопровода включва отслабване на перисталтиката и тонуса на хранопровода, дехисценция на горния и долния езофагеален сфинктер. Ендоскопската картина на пептичния езофагит често съответства на неговата хипокинезия. Недостатъчност на кардията в ендоскопската практика се среща при 9,6% от изследваните пациенти. При пептичен езофагит лигавицата е изгладена, лаково-червена. Възвратът от стомашното съдържимо се вижда в лумена на хранопровода.

Езофагитът е по-често в долната част на хранопровода. Различни степени на тежест и разпространение на хиперемия и оток на лигавицата. Възпалителните инфилтрати често се виждат под формата на отделни зони. Лигавицата е покрита с белезникаво или сивкаво покритие, а с напредването на процеса - с жълтеникаво-сиво фибринозно покритие, кърви лесно.

Ерозивният езофагит се характеризира с наличието на неопределена форма, по-често надлъжни ерозии, покрити с жълто-сив цвят, който лесно се отстранява по време на ендоконтакт. Ерозивният езофагит е по-чест при рефлуксния езофагит.

При фибринозен езофагит лигавицата с белезникаво-сив цвят, малко подвижна, стените на хранопровода са твърди.При изпомпване на въздуха хранопроводът се изправя трудно, което е придружено от болезнени усещания. Релефът на лигавицата е неравномерен, сърдечният пръстен е затворен, гънките са груби, оточни, удебелени.

За да характеризирате промените в хранопровода по време на рефлуксен езофагит, използвайте класификацията на степента на промяна.

Степен (лека форма): леко зачервяване и умерен оток на лигавицата на хранопровода в долната трета, често директно над кардията и по задната стена, широки удебелени гънки, непостоянно зеещи кардии, гастроезофагеален рефлукс, умерено разширяване на хранопровода при възпаление зона, zet линия запазена.

Степен (умерена): изразено зачервяване и подуване на лигавицата в долната трета на хранопровода, разширяване и удебеляване на гънките, изразено разширяване в областта на възпалението. Лигавицата на хранопровода в зоната на езофагит кърви лесно при контакт с ендоскопа, кардията зее, гастро-зозофагеален рефлукс. Сегментарен спазъм на хранопровода в зоната на езофагит, zet линията е почти невидима.

Степен (тежка форма): остра хиперемия и оток на лигавицата в средата и долната 1/3 от хранопровода. Лигавицата е покрита с лесно отстраняваща се фибринозна плака, под която често се разкриват ерозирали или улцериращи области на кървене. Редуващи се разширяване и спазъм в областта на езофагит, постоянно зееща кардия. Гастроезофагеален рефлукс Линията Z (линия Z) липсва.

Форми на езофагит: диспептичен, смесен, алгичен. Степени на езофагит: генерализирани, изолирани язви, сливане на повърхностни язви в комбинация с възпаление на дълбоките слоеве на стената на хранопровода, фибринозна некроза - възпаление на всички стени на хранопровода.

Дифузна хиперемия на лигавицата под формата на надлъжни ивици, хиперемия в долната 1/3 прави Z-линията невидима;

Наличието на ерозия и язви;

Наличието на гранулирана пролиферация върху лигавицата, удебеляване на гънките на лигавицата, недостатъчно разширяване на стените на хранопровода по време на инсуфлация;

Наличието на левкоплакия в хранопровода (хиперпластични израстъци на покривния епител, броят на епителните слоеве се увеличава 5-6 пъти, епителните клетки придобиват кубична форма).

Пептичната язва на хранопровода е по-често усложнение на рефлуксния езофагит или аксиалната херния. Обикновено язвата е удължена по оста на хранопровода, плитка, дъното е покрито с белезникаво покритие. Пятна черен цвят показва предишно кървене, а мръснозеленият оттенък показва рефлукс на жлъчката. Лигавицата е оточна, хиперемирана, виждат се единични ерозии. След зарастването на язвата настъпва груба деформация и структура на хранопровода. Линеен или звездовиден белег.

Ендоскопната кандидоза в ендоскопската практика е изключително рядка, но нейната демонстративна ендоскопска картина не оставя никакви проблеми при диагностицирането, с изключение на картината на езофагит, „капки заквасена сметана“ се виждат под формата на гладки или набръчкани огнища до 2-4 mm от бял до кафяв цвят, малки участъци от некроза и псевдомембранозни набези.

Недостатъчността на кардията е придружена и е причина за езофагит. Признаци на сърдечна недостатъчност: умерено зеене, лесно разширяване с инсуфлация, плавно облекчаване на лигавицата на сърдечната пулпа, поява на кръгови гънки, гастроезофагеален рефлукс.

Хернията на езофагеалния отвор на диафрагмата (HH) е описана за първи път от Morgagni през 1768 г.

Къс хранопровод. Вроден неспаднал стомах. Проявява се скоро след раждането под формата на ранни усложнения: езофагит с честа регургитация и повръщане, примесени с кръв, анемия, бронхит. Невъзможно е да се диференцира ендоскопски.

Параезофагеалната херния по време на ендоскопия се диференцира от наличието на дивертикулоподобен херния отвор в дъното на стомаха. Придружават се тежки клинични симптоми. Необходима е контролна рентгенография. Хирургично лечение.

Аксиалната (плъзгаща се) херния представлява до 95% от цялата херния. Причините за него: повишено интраабдоминално налягане, инволюция на тъкани, които образуват езофагеалния отвор на диафрагмата, прогресивно възпалително съкращение на хранопровода поради продължителен езофагит, систематичен езофагоспазъм, последван от тракция в медиастинума.

Ендоскопски признаци на аксиална херния: съкращаване на разстоянието от предните резци до Z-линията, гастроезофагеален рефлукс, транхиатален пролапс на стомашната лигавица в хранопровода, наличие на рефлукс в лумена на хранопровода, свободно преминаване на апарата през изпадащият сегмент. Херниалната торбичка с аксиална херния е париеталната перитонеума, херниалното съдържание е стомаха. Пример за протокола: розетка на кардията на разстояние 35 - 36 см от предните резци. Няма затваряне на кардията, лигавицата на хранопровода в долната трета е оточна, гънките са удебелени. В херниалната торбичка, стомашно съдържимо и рязко оточни и хиперемични гънки на стомашната лигавица, кървят активно по време на ендоконтакт. Пациентът непрекъснато възвръща въздуха.

Разширените вени на хранопровода (варици на хранопровода) са по-често от един до четири ствола, от малки извити свити вени до колбовидни фрагменти от вени, висящи в лумена на хранопровода. Има изолирани възли или тотално увреждане на вените на хранопровода. Пример: входът към хранопровода е овален, свободно проходим. На фона на гладка белезникаво-розова лигавица на хранопровода се виждат синкави шнурове с различна форма и диаметър, разпръснати в субмукозния слой. Има единични, мрежови, стволови, смесени форми на VDP. Ако има изразено възпаление с разширени вени на хранопровода, ендоскопия не трябва да се извършва.

Дивертикули на хранопровода - сакуларни издатини, стени на хранопровода, сляпо завършващи. Дивертикулите на хранопровода разграничават вродени и придобити, истински (с всички мембрани на стената на хранопровода) и фалшиви. Според топографските особености те се разграничават: проксимални фарингоезофагеални дивертикули, епибронхиални и супрафренични дивертикули. При феномените на дивертикулит водещите симптоми са: дисфагия, регургитация, дисфония, кашлица, халитоза. Показано е хирургично лечение. Ендоскопски с дивертикул: лигавицата е хиперемирана отвътре, останките от храна и слуз в торбата са видими, тя не се изпразва напълно, портата на дивертикула е ясно диференцирана. При 10% дивертикулитът се усложнява от езофагит.

Ахалазията на кардията се изразява в липса на отпускане на сърдечния сфинктер. Ендоскопското изследване показва трайно стесняване на сърдечната пулпа на нивото на Z-линията, колбообразно разширение на супрафреничния сегмент на хранопровода, стомашен рефлукс в лумена на хранопровода. В по-късните етапи - рубцови образувания по-високи със сърдечно стесняване, изкривяване на хранопровода, признаци на езофагит. За лечение на ахалазия на кардията се използва ендоскопска девулсия на кардията.

Доброкачествени тумори на хранопровода

Доброкачествените тумори на хранопровода представляват 2% в структурата на заболяванията на хранопровода. От тях 75% са лейомиоми на хранопровода. Ендоскопски: тумороподобна формация с правилно заоблена или овална форма, с размери от 1 до 6 см, с гладка повърхност. Лигавицата над тумора е запазена и е идентична по цвят с околната. Още по-рядко се наблюдават папиломи и полипи на хранопровода. Полипите са винаги в долните си сегменти. Полипите в областта на сърдечната пулпа са болезнени по време на полипектомия, ендоскопската полипектомия в тази област изисква професионалните умения на лекар.

Злокачествени тумори на хранопровода

В 42% от случаите злокачествените тумори на хранопровода са в средната Uz, в 12% - 8 горната 1/3, в 26% - в долната 1/3 на хранопровода. Кардиоезофагеалният рак се среща при 20%. Според ендоскопската картина се разграничават пет вида рак на хранопровода (според Старк).

Ограничена инфилтрация на рак (Старк-1):

една стена в ограничена зона е засегната. По време на ендоскопия лигавицата на това място е бледа, различава се от околната, релефът е възстановен, сгъването липсва, перисталтиката не се проследява. Цветът на ограничената област на лигавицата е тъп, с биопсия - фрагментация. Луменът на хранопровода не е променен.

Язвен рак на хранопровода (Старк-2):

засяга една или две стени на хранопровода. Ендоскопска под формата на неправилна язва с неясни контури, плитко дъно, покрито с фибрин. Възпалителният вал около язвата отсъства, луменът на хранопровода не е променен, няма перисталтика. При инструментална палпация краищата на язвата са твърди.

Париетален тумор (Старк-3):

подобна на плака или полипоидна, на една или две стени на хранопровода, неравна, сиво-червена. Стеснява лумена на хранопровода. При палпация - контактно кървене. Консистенцията може да бъде мека. Перисталтиката на мястото на тумора не се проследява.

Кръгова стриктура на рака на хранопровода (Старк-4):

луменът на хранопровода се стеснява от 0,3 см. Стената е грудка, сива, с камъни, плътна, кърви умерено/с ендопалпант и биопсия.

Кардио-езофагеален рак на хранопровода (Старк-5):

функцията на кардията винаги се нарушава, което допринася за изхвърлянето на съдържанието на стомаха в лумена на хранопровода. Z-линията е изравнена. Лигавицата е финозърнеста, сива на цвят, тъпа, твърда, кървяща. Диференцирайте с кардиоспазъм.

Ранният рак на хранопровода засяга лигавицата и субмукозните слоеве, разпространява се до 5 см по дължината на хранопровода. Проверява се след операцията. По-често не се появяват метастази. Ендоскопските изследвания и биопсията в 97% от случаите разкриват рак на хранопровода.

Чужди тела на хранопровода.

При чужди тела на хранопровода е важно да се спазва последователността на действията.Ако има съмнение за чуждо тяло, ендоскопските изследвания се предшестват от квалифицирана консултация с оториноларинголог. Езофагоскопията трябва да се извършва в специализиран отдел (гръден), така че, с изключение на последващото транспортиране на пациента, след проучването, да предостави оперативна помощ в пълен размер. Намирането на чуждо тяло в хранопровода за 4 - 5 дни води до локална некроза на стените на хранопровода. По-често чужди тела се забиват в устата на хранопровода или в гръдната област. При рубцови лезии на хранопровода, хранителните фрагменти се забиват близо до стриктурата, образувайки конгломерат (езофаголитиаза). При отстраняване на чужди тела от хранопровода са необходими предпазливост и известен опит, тъй като перфорацията на стената на хранопровода води до страховити усложнения: периезофагит, подкожен емфизем, медиастинит. За ендоскопско отстраняване на чужди тела се използват: форцепти, бримки, крокодилски дръжки, зъби на плъхове, статив, вилица и др. При извличане на чужди тела, нахлули в противоположните стени на хранопровода, внимателна визуална оценка на ситуацията и изисква се изключителна предпазливост при отстраняване на тъпия край на чуждо тяло (игла) в лумена. След това иглата се отстранява от другата стена. След това, фиксирайки ръба на иглата с един от дръжките, чуждо тяло се отстранява заедно с ендоскопа. За обективна оценка на степента на увреждане на стените на хранопровода е необходима езофагоскопия след отстраняване на чуждо тяло.