ЕНЦЕФАЛОПАТИЯ

В. А. Мороз, доктор на медицинските науки, Национален фармацевтичен университет, Харков

Понастоящем мозъчно-съдовите заболявания са третата водеща причина за смърт и една от основните причини за инвалидност в повечето страни по света. СЗО прогнозира по-нататъшния му растеж в близко бъдеще, поради застаряването на населението и честотата на разпространение на артериална хипертония, захарен диабет, хиперхолестеролемия, затлъстяване и др. Именно тези фактори играят водеща роля в заболеваемостта [1, 2 ].

Дисциркулаторната енцефалопатия (DEP) е най-честата диагноза от този тип в клиничната практика, което означава прогресивно увреждане на мозъка с малък фокус. Терминът е предложен от Е. В. Шмид и Г. А. Максудов през 70-те години на миналия век и традиционно се използва в страните от ОНД, въпреки факта, че не е представен в МКБ-10. В литературата има аналози на тази концепция за синдромно и нозологично естество: хронична недостатъчност на мозъчното кръвообращение, хронична цереброваскуларна недостатъчност, исхемична церебрална болест и др.

През 2005 г. в Украйна са регистрирани над 3 милиона пациенти с цереброваскуларна патология, т.е. 6,4% от населението. По-голямата част (96%) са хронични нарушения на мозъчната циркулация - DEP [3].

ЕТИОПАТОГЕНЕЗА

Непосредствените причини за DEP са атеросклероза на съдовете на мозъка, диабетна церебрална ангиопатия, както и сърдечна патология, кръвни заболявания, системен васкулит и др. Водеща обаче според експертите е дългосрочната артериална хипертония, която в крайна сметка води до развитие на лакунарни инфаркти на мозъчната тъкан.често моно - или безсимптомно. Може също така да се каже, че DEP е резултат от бавно прогресираща недостатъчност на кръвоснабдяването поради стеноза, заличаване или атеросклеротични лезии на малки интрацеребрални артерии. Този процес води до развитие на първични (остри, повтарящи се) и вторични промени в мозъчното вещество. Увреждането на нервните влакна, преминаващи в бялото вещество, води до дисоциация на функциите на кората и подлежащите структури, което определя клиничните прояви на заболяването. Почти половината от всички случаи на DEP се регистрират при хора в трудоспособна възраст, въпреки че честотата му се увеличава с остаряването [2, 4].

В допълнение към гореспоменатите причини, пушенето, злоупотребата с алкохол и различни стресови ситуации също допринасят за развитието на DEP. Патологията се наблюдава по-често при хора с умствен труд (учители, учени, творчески работници). Клиничните прояви на заболяването се влошават от заболявания на гръбначния стълб (остеохондроза, спондилоза и др.) И ятрогенни влияния (неадекватна мануална терапия и развлекателни упражнения). Определена роля в това, според повечето експерти, играе неадекватното предписване и начин на употреба на някои популярни вазоактивни и ноотропни лекарства [5, 6].

DEP по своята същност е хетерогенно състояние и зависи от сумирането на много от споменатите причини. Но по-често DEP има мултифокален характер на неврологични прояви и задължително присъствие на когнитивни разстройства - нарушение на паметта, нарушена концентрация на внимание, които още в началните етапи водят до намаляване на умствената и индустриалната производителност.

Клиничната картина на DEP зависи от стадия, който е пряко свързан със степента на увреждане на мозъчната тъкан. Първият се характеризира главно със субективно недоволство: повишена умора, главоболие, раздразнителност, умерени нарушения на съня, намалена работоспособност и умерени нарушения на работната памет. Вторият етап на DEP се проявява чрез влошаване на нарушенията на паметта, вниманието и координацията. Астеничните разстройства са по-чести в клиничната картина и неврологичното изследване може да разкрие значителни интелектуални и емоционални разстройства. Пациентът, на фона на малки фокални неврологични симптоми, често развива един от характерните синдроми (вестибуларно-атактичен, психопатологичен, амиостатичен, дисмнестичен и др.). В третия стадий на заболяването се наблюдава намаляване на критиката към състоянието на човек, което води до намаляване на оплакванията. В клиничната картина нарастват интелектуално-мнестичните, координиращи, психоорганични нарушения. Често се отбелязва нестабилност на походката, припадък. Изследването разкрива наличието на образувани неврологични синдроми. На този етап пациентите често се нуждаят от външна помощ. Много развиват тежка депресия и деменция.

В различните етапи на DEP, на фона на нарушени когнитивни и психомоторни функции, се отбелязват определени промени в личността - различна степен на дезинхибиция, конфликт, повишена агресивност и афективна лабилност. Пациентите се притесняват от главоболие, загуба на слуха, шум в ушите, зрителни нарушения (поява на "петна" в зрителните полета, замъглено зрение) и др. Много пациенти губят интерес към живота.

Определяне на стадия и обективна оценка на един или друг индивидуален симптом с DEP е възможно, разбира се, само с неврологично изследване. В същото време експертите отбелязват тенденцията на неконтролирано предписване на лекарства за лечение на DEP от лекари от други специалности (по-често терапевти). Това до голяма степен се дължи на мита за „безвредността“ на такова лечение, основан на доста повърхностно запознаване с фармакологията на вазоактивните и ноотропните лекарства. Всъщност обаче, неадекватната терапия, както беше отбелязано по-горе, може да влоши хода на DEP, особено когато се използва при пациенти в напреднала възраст със съпътстваща патология [4, 7].

ДИАГНОСТИКА

Важно допълнение към неврологичното изследване и изследването на целевите органи (ЕКГ, доплер ултрасонография на цервикалните съдове и др.) При диагностицирането на DEP е ЯМР на мозъка, което дава възможност да се проверят постишемичните огнища, техният брой и локализация, тежест на промените в перивентрикуларното бяло вещество (левкоарайоза), разширяване на вентрикуларната система на мозъка и др. Задължителното експериментално психологическо изследване на пациентите позволява обективираща информация за наличието, естеството и степента на когнитивното увреждане, което като цяло ви позволява да предписвате адекватни медикаментозно лечение.

Лечението на пациенти с DEP е комплексно и обикновено включва вазоактивна, ноотропна и неврометаболична терапия. Важно е лечението да започне на възможно най-ранните етапи, тъй като в тези случаи човек може да се надява на забележим терапевтичен ефект.

Основните насоки на терапията се определят от естеството на съдовия процес, който е причина за цереброваскуларна патология, и задължително се провеждат на фона на нормализирането на начина на живот и премахването на рисковите фактори (спиране на тютюнопушенето, корекция на диетата, оптимална физическа активност, лечение на съпътстващи заболявания). Стриктният контрол на кръвното налягане е от особено значение. Терапията за хипертония се извършва съгласно общоприети принципи (диуретици, АСЕ инхибитори, блокери на калциевите канали и β-блокери). От допълнително предписаните антитромбоцитни средства аспиринът е най-широко използван. Дипиридамол, клопидогрел, тиклопидин също могат да се използват [8, 9].

Като типичен α-адренергичен блокер, той има странични ефекти, характерни за тази група лекарства: еритем, зачервяване на лицето, тахикардия, ортостатична хипотония, колапс. По-рядко се забелязват световъртеж, главоболие, нарушения на съня и диспептични разстройства, свързани с повишена стомашна секреция. Увеличаването на нуждите от кислород в миокарда с ницерголин със съответна анамнеза може да изостри ангина пекторис или аритмии. Изисква внимание в комбинация с антихипертензивни лекарства и антикоагуланти [6, 12, 13].

За лечение на DEP широко се използват блокери на бавни калциеви канали, които селективно въздействат върху кръвоносните съдове на мозъка. Това е, на първо място, Нимодипин (нимитоп, немотан, вазокор, дилцерен, нимодил), в много отношения подобни на ефектите на въздействие с двете предишни лекарства. Чрез инхибиране на ефектите на серотонин, катехоламини, хистамин и тромбоксан, лекарството увеличава мозъчния кръвоток и има защитен ефект върху исхемизирани области на мозъка. Лечението дава намаляване на церебралните прояви и психични разстройства. Въпреки това, регресия на дифузните органични симптоми обикновено не настъпва. Сравнително редки нежелани реакции са зачервяване на лицето, треска, главоболие. Заедно с това е възможно да се развие хипотония, еритема, както и колебания в сърдечната честота; симптоми на превъзбуждане на централната нервна система (физическа активност, агресивност). Рискът от развитие на такива реакции - до симптоми на сърдечна недостатъчност - се увеличава драстично, когато се използва с антихипертензивни лекарства, нитрати, β-блокери [4, 6]. До известна степен това се отнася и за други блокери от група А - Амлодипин и Исрадипин.

В комплексната терапия на DEP широко се използват ноотропни лекарства, поради техните невропротективни и антихипоксични свойства. Техният ефект се проявява в подобряване на мисленето, вниманието, паметта, речта, способността за учене. Често използваните лекарства от този тип включват пирацетам, аминалон, баклофен (лиорезал), пантогам, пиридитол (енцефабол) и ацефен.

Пирацетам (Nootropil, Lucetam, Nootobril) активира окислително-възстановителните процеси на мозъчната кора, повишавайки устойчивостта му към хипоксия, подобрява мозъчния кръвоток и усилва синтеза на РНК. Подобряването на междусферичните връзки и синаптичната проводимост в неокортикалните структури при пациенти с DEP води до регресия на симптомите на церебрастения, повишава интелектуалната активност, подобрява настроението, паметта и ускорява възстановяването на нарушените функции. Въпреки че възможните странични реакции са рядкост, употребата на терапевтични дози, препоръчани в литературата (повече от 2,4 g/ден), както и при пациенти в напреднала възраст. Индуцирана възбудимост, раздразнителност, тревожност и агресивност, нарушения на съня, по-рядко - световъртеж, тремор, диспептични симптоми (гадене, диария, коремна болка), алергични кожни реакции. В някои случаи при пациенти в напреднала възраст могат да се увеличат проявите на коронарна недостатъчност, което трябва да се разглежда като сериозен риск от фармакотерапия в гериатричната практика [6, 7, 16].

Пиридитолът (енцефабол, пиритинол, пиритиоксин) активира енергийния метаболизъм на мозъка, засилва активността на лимбичната система и синтеза на АТФ и креатин фосфат, променя пропускливостта на клетъчните мембрани. Това води до повишаване нивото на ацетилхолин в мозъчната кора, повишаване на чувствителността на постсинаптичните ацетилхолинергични мембрани и предотвратява смъртта на ацетилхолинергичните неврони. Невропротективният ефект е свързан със стабилизирането на клетъчните мембрани на невроните, намаляването на количеството свободни радикали. Ефективен при астенодепресивни, астенопатични състояния, придружаващи DEP, плитка депресия и церебрастения. Ниска токсичност, но при продължителна употреба са възможни безсъние, повишена възбудимост, гадене, раздразнителност, главоболие. Противопоказан при психомоторна възбуда, конвулсии, епилепсия. Той засилва действието на барбитурати, фенамин, антиепилептични лекарства [12, 16].

За да се съчетаят вазотропния и ноотропния ефект, което е особено важно при пациенти с DEP, вътрешният пазар предлага комбинирани препарати от пирацетам и цинаризин (пиразизин, цизам, ноозам, цинатропил, невронорм, фезам). Други комбинации от пирацетам включват олатропил и тиоцетам.

Съвременните идеи за особеностите на церебралната исхемия доведоха до широкото използване на пептидни невротрофни лекарства при лечението на DEP, които компенсират дефицита на активиращи невротрансмитери, които активират механизмите за възстановяване (церебролизин, холин алфосцерат, делтаран, карнитин и др.). Въпреки че много от тях са практически без странични ефекти, тези лекарства имат повишена стойност на технически правилното парентерално приложение за предотвратяване на негативни ефекти. Така че, с бърза интравенозна инжекция, може да се появи изразена хиперпиретична реакция, понякога със световъртеж и аритмия [12, 15].

Препаратите от гинко билоба (билобил, жилоба, мемоплант, танакан, гинкогинк, гинкофар, гинкокапс-м) са ефективни фитофармакологични средства за лечение на различни форми на когнитивно увреждане, включително DEP. Те имат минимум странични ефекти. В същото време степента на пречистване на растителните материали играе решаваща роля за осигуряване на безопасността на тези продукти. Известно е, че заедно с редки случаи на главоболие и диспепсия, някои препарати от гинко могат да проявяват потенциално опасен хеморагичен ефект, свързан с наличието на нежелани компоненти на примесите на тези агенти - гинко киселини [6, 17].

В заключение трябва да се отбележи, че тактиката на медикаментозното лечение на пациент с DEP изисква индивидуален подход, като се вземат предвид механизмите на развитие на заболяването и естеството на основните клинични прояви. Целта на терапията трябва да бъде подобряване на качеството на живот на пациентите и предотвратяване на усложнения и странични ефекти, включително тези, причинени от лекарствена терапия. В тази връзка, лекарствата с вазотропни свойства, заедно с повишена отговорност за назначаването им строго според показанията, трябва да се използват с повишено внимание, когато:

тежка (остра или хронична) сърдечна патология;
клинично значими психопатологични симптоми;
нарушения на съсирването на кръвта;
в условия на полифармация.

1. Geraskina L. A., Suslina Z. A., Fonyakin A. V., Sharypova T. N. Церебрална перфузия при пациенти с артериална хипертония и с хронични форми на мозъчно-съдова патология// Терапевтичен архив. - No 12. - 2003. - С. 32–35

2. Коркушко О. В., Лишневская В. Ю., Чижова В. П. Ролята на системата за микроциркулация в развитието на тъканна хипоксия при възрастни хора// Физиол. журн. - 2002. - т. 48, No 2. - С. 145-147