Диагностика на хроничния панкреатит

Клиничен преглед на пациента, копрограма и рентгеново изследване на коремните органи. Недостатъци на техниките за изобразяване на панкреаса. Директни методи за оценка на функцията на панкреаса. Оценка на съдържанието на панкреатичните ензими.

Изпратете вашата добра работа в базата знания е проста. Използвайте формуляра по-долу

Студенти, аспиранти, млади учени, използващи базата от знания в своето обучение и работа, ще ви бъдат много благодарни.

Публикувано на http://www.allbest.ru/

Диагностика на хроничния панкреатит

коремен панкреасен ензим

Изследването на панкреатичните заболявания в продължение на много години остава много трудна задача, която се дължи на топографските и анатомични особености на този орган и латентния характер на повечето от неговите заболявания в началните етапи [34J. Бързият напредък в технологиите обаче през последните 20 години революционизира изследването на пациенти с патология на панкреаса, позволявайки на лекарите да поставят диагноза с точност, за която никога не би могло да се мечтае преди [28]. Предложени са редица високоинформативни лабораторни и инструментални методи: определяне на специфични панкреатични ензими и цитокини, генетични изследвания, радиация (ултразвук, CT, ЯМР), ендоскопски (ERCP, ендо-ултразвук) и други изследователски методи [34]. Като цяло процесът на развитие на диагностичните технологии в панкреатологията може да бъде разделен на три етапа: до началото на 70-те, 70-те - 80-те години и периода, започнал от 90-те години на XX век.

На първия етап диагностичните възможности на панкреатолог бяха ограничени до клиничен преглед на пациента, изследване на резултатите от копрограмата и рентгеново изследване на коремните органи. Чувствителността и специфичността, а оттам и диагностичното информационно съдържание на тези методи, бяха ниски. Типичен скатологичен синдром на панкреатична недостатъчност на храносмилането се развива със загуба на 80-90% от функциониращия паренхим на органа [46]. Обикновената рентгенография на органите на коремната кухина позволява откриване на калцификати в панкреаса само в късен стадий на заболяването при 30% от пациентите [18], следователно, най-лечимите пациенти с леки нарушения на функцията на панкреаса практически не попадат в областта на изглед на клиницистите [34].

Вторият етап от развитието на диагностичните технологии в панкреатологията е белязан от появата на голям брой високоинформативни методи за изобразяване на панкреаса и изследвания на панкреатичната функция, които са широко използвани и до днес.

Сред методите за изобразяване, ERCP се счита за „златен стандарт“ при диагностицирането на CP в редица случаи [34]. Информация за успешното използване на ERCP в клиниката се появява през 1968-1969 г., у нас тази техника е извършена за първи път през 1971 г. [9]. ERCP позволява да се получи подробен рентгенов образ на дукталната система на жлезата с характерни патологични промени. Недостатъците на метода са инвазивност и невъзможност за директно оценяване на промените в паренхима на жлезата, сложността на динамичното наблюдение; рискът от развитие на усложнения достига 10% [34].

Сред неинвазивните методи на инструментална диагностика ултразвукът е придобил голяма популярност поради общата си наличност, простота и икономическа ефективност, съчетани с достатъчно висока чувствителност и специфичност [46] и възможността за динамично наблюдение на състоянието на панкреаса. CT е обещаващ метод за разпознаване на промени в размера, конфигурацията и плътността на панкреаса. Чувствителността (74-92%) и специфичността (85-90%) на този метод обикновено са малко по-високи от тези за ултразвук [32]. Тя ви позволява да идентифицирате огнища на некроза, калцификации и кисти, които не могат да бъдат открити чрез ултразвук. В допълнение, важно предимство на CT е по-ниската честота на отказ, свързана със затлъстяване или газове в дебелото черво. В същото време КТ все още не е общодостъпна (по руските стандарти) поради високата си цена. ЯМР е сравнима по информационна стойност с КТ, но използването на ЯМР в клиничната практика остава ограничено поради недостатъчна наличност и висока цена [34].

Често срещан недостатък на методите за изобразяване на RV е липсата на информационно съдържание при ранното разпознаване на CP, когато морфологичните промени в RV са минимални или липсват. В този случай е необходимо проучване на функцията на панкреаса. Тестовете за определяне на екзокринната панкреатична недостатъчност могат да бъдат разделени на 2 групи: директни методи, изискващи дуоденална интубация и неинвазивни индиректни тестове.

Директните методи за оценка на функцията на панкреаса са директно определяне на показателите на панкреатичната секреция (ензими, бикарбонатна алкалност, обем на секрецията) в дуоденалното съдържание, получени с помощта на двуканална сонда преди и след екзогенна (хормонална) или ендогенна (хранителна смес) стимулация. Тези тестове обаче са трудоемки, скъпи и трудни за възпроизвеждане. Следователно използването на тези тестове не е подходящо за практическа употреба и е ограничено до научни центрове [34].

По-късно бяха предложени химични и радионуклидни методи за количествена оценка на стеато- и креатореята, които позволяват да се определи панкреатичната недостатъчност на по-ранен етап и да се разграничи от причините за синдрома на малабсорбция извън панкреаса. Радионуклидните методи не се използват широко поради високата цена и наличието на радиационна експозиция върху тялото на субекта. В допълнение, резултатите от тези методи зависят от абсорбцията в тънките черва, което не винаги адекватно отразява степента на увреждане на панкреаса. Основният недостатък на повечето косвени функционални тестове е ниската им чувствителност, особено в началото на заболяването, с лека екзокринна недостатъчност.

Третият етап от развитието на диагностичните изследвания при панкреатични заболявания бе белязан от развитието на редица методи, които позволяват да се определи развитието на CP с висока степен на надеждност още в ранните стадии на заболяването.

Сред образните методи ендоскопската ултрасонография привлича голям интерес през последните години. Методът се появява през 80-те години, но става широко разпространен едва в края на 90-те. С помощта на ендоскопска ултрасонография стана възможно да се идентифицират ранните промени в паренхима и панкреасните канали, да се детайлизират изразените промени в панкреаса, разкривайки патологични образувания, недиагностицирани с ултразвук, CT и ERCP. Чувствителността на този метод е 86%, специфичността е 98% [63]. CT получи по-нататъшно развитие през 90-те години. От няколко години съществуват програми за изграждане на триизмерни изображения, които позволяват да се оцени вътрешната структура на паренхимния орган, лумена на съдовете, каналите и вътрешноорганичните образувания [32].

СРЕД МЕТОДИТЕ ЗА ИЗСЛЕДВАНЕ НА ФУНКЦИЯТА НА RV През последните години тестовете за директна количествена оценка на съдържанието на панкреатични ензими във фекалиите чрез ензимен имуноанализ предизвикват голям интерес. Те имат всички предимства на косвените тестове и до голяма степен са лишени от недостатъците си.

Въпреки толкова бързото развитие на различни методи за диагностициране на CP, остава значителен брой диагностични грешки, достигащи 10-50% при хроничен панкреатит и е възможна както хипер-, така и хиподиагностика на CP [104]. За сложността на диагностицирането на панкреатит се доказва използването на голям брой различни тестове - над 80 само биохимични методи [17, 96]. Свръхдиагностиката е свързана с факта, че лекарите често свързват болката в левия хипохондриум с панкреатит, който може да бъде свързан не само с патология на панкреаса, но и със заболявания на стомаха, далака, левия бъбрек, ъгъла на далака на напречното дебело черво. По този начин, честотата на свръхдиагностиката на CP достига 61,9% в доболничния етап и 45,5% в ранните болнични етапи. Подценяването на проявите на панкреатит е малко по-рядко - в 10-43% от случаите [77]. Причините за честите диагностични грешки са особеностите на анатомичното местоположение на органа, неспецифичност на клиничните прояви; ненадеждност, сложност, ниска специфичност и чувствителност на много лабораторни изследвания, което в крайна сметка води до назначаване на неадекватно или ненавременно лечение.

Поради това, поради липсата на обективни лабораторни и инструментални критерии, често е трудно да се определи дали пациентът има обостряне на CP. Диагнозата на болезнени форми на панкреатит и абортиращи форми на екзокринна панкреатична недостатъчност е особено трудна. Често лекарите интернисти са склонни да разглеждат оплакванията на пациента като соматоформно разстройство на болката, придружено от типично диагностично и терапевтично поведение. Това важи особено за лекарите от Западна Европа и САЩ, където в основата на диагностиката и лечението са заложени строги стандарти. По правило тези пациенти се съветват да се свържат с психолога си, тъй като няма обективни лабораторно-инструментални критерии за увреждане на панкреаса. Този подход доведе до факта, че в страните от Западна Европа, които имат мощна диагностична база, диагнозата хроничен панкреатит се установява средно 1,5 години след появата на първите симптоми на заболяването. В същото време има доказателства, че не повече от 5% от пациентите, приети в соматична болница, са склонни да симулират или утежняват страданието си. Не може да се отрече, че соматичните проблеми при пациенти с дълга история на ХП неизбежно водят до формиране на определени психични разстройства [22].