Диафрагмална херния при новородени

Диафрагмалната херния се образува с вродени дефекти на диафрагмата, при които част или всички коремни органи (стомах, черва, далак, черен дроб) се преместват в гръдната кухина. Най-често хернията се намира в задната част на диафрагмата в така наречения отвор Бочдалеки. При 90% от тези хернии нямат херниална торбичка. Вляво те се появяват 4-5 пъти по-често, отколкото вдясно. Ретростерналната диафрагмална херния чрез форамен Лари е изключително рядка. Диафрагмалните хернии са от голямо практическо значение, тъй като с ранно разпознаване и незабавно предприето хирургично лечение значителна част от децата могат да бъдат спасени.

Симптоми. Малките хернии често са напълно безсимптомни. При големи хернии клиничните прояви са свързани преди всичко с компресия на белите дробове и нарушения на кръвообращението с изместване на сърцето и медиастинума. Децата се раждат привидно здрави, но не плачат много, тъй като белите дробове не могат да се разгънат напълно и дишането е затруднено. Най-важният и постоянен симптом е цианозата. Ако цианозата се появи в самото начало и расте непрекъснато и бързо, детето може да умре през първите 24 часа след раждането. Колкото по-рано се появи цианозата, толкова по-лоша е прогнозата. Цианозата може да изглежда пароксизмална (асфиксия), особено след хранене. Детето се задушава, посинява, дишането става затруднено, а спомагателните мускули също участват в дишането. Тези симптоми понякога изчезват, когато детето е поставено изправено или когато е поставено отстрани от страната на диафрагмалната херния. Кашлицата обикновено липсва. Понякога се наблюдава повръщане. Сърдечната дейност първоначално е нормална, но с чести пристъпи на асфиксия се влошава, пулсът се ускорява.

При наличие на пристъпи на задушаване при новородено педиатърът и акушерът определено трябва да помислят за диафрагмалната херния и да направят рентгеново изследване.

Важен признак е декстрокардията (повечето диафрагмални хернии са вляво). „Изместване на сърцето“, според Петър и Покорни, е симптом, който може да бъде диагностициран клинично преди рентгеново изследване. При преглед гърдите не са симетрични; отстрани на хернията, гръдната половина е леко изпъкнала и неподвижна, другата половина на гръдния кош потъва. Перкусионният тон обикновено е приятен. Дишането е нарушено и често е придружено от метален звучен шум (перисталтични чревни звуци) от къркорене на червата. Епигастралната област потъва при дишане. Плосък корем, хлътнал.

Ако не се вземат мерки навреме, цианозата се засилва (кожата става синя). Поради липсата на кислород дишането се влошава, дихателните паузи се удължават и детето умира. Децата, които са живели от няколко седмици, изобщо не наддават или отслабват. Апетитът при такива деца по правило липсва, има анемия, кръвоизливи в червата и често пневмония.

За изясняване на диагнозата е важно, на първо място, рентгеново изследване. При флуороскопия и рентгенография в съответната половина на гръдния кош се вижда неправилно (като пчелна пита) просветление, а понякога дори кръгли сенки с ниво. Сърцето обикновено е изместено надясно. Куполът на диафрагмата е почти невидим. Разредената бариева каша помага да се види, че стомаха, червата и др. Са разположени в гръдната кухина, което най-убедително потвърждава диагнозата. При тежка цианоза обаче това проучване е опасно, така че в такива случаи е по-добре да се използва йодурон. При рентгеново изследване: изследването трябва да има предвид и отпускането на диафрагмата (високо положение на диафрагмата, което най-често е резултат от вродена или травматична парализа по време на раждането).

При диференциалната диагноза трябва да се имат предвид вътречерепни кръвоизливи, вродени малформации на дихателната система, ателектази, белодробни кисти, вродени сърдечни дефекти, включително вродена декстракардия, атрезия на хранопровода с фистула в трахеята, парализа на продукта phrenicus. При десностранни дупки с пролапс на черния дроб трябва да се мисли за чернодробен тумор. В този случай, използвайки сцинтиграфия, се изключва наличието на бъбречна дистопия.

Лечение. Веднага след като диагнозата бъде потвърдена, детето трябва да бъде оперирано незабавно. Най-благоприятни резултати се получават, когато се извършва хирургично лечение през първите 24 часа след раждането. Новородените бебета понасят добре операцията, загубата на кръв е незначителна и вероятността от следоперативен шок е ниска. През първите два дни червата не се подуват от газове, което улеснява повторното им преместване в коремната кухина.

Предоперативната подготовка е същата като при атрезия на хранопровода и червата, но в тези случаи освен сондата в стомаха се вкарва и катетър през ануса в дебелото черво към низходящата част на дебелото черво за евакуация на чревните газове . Стомашната тръба предотвратява навлизането на въздух в червата. Ако се изисква вентилация, никога не трябва да се носи маска, тъй като това може допълнително да влоши дихателната недостатъчност. Вземат се мерки за премахване на съществуващата ацидоза.

Следоперативните грижи са същите като при операции при различни атрезии.

Ето пример за диафрагмална херния:

M.D., 15 дни и. б. 7059 от 12. IX., ISUV, Детска клиника.

Дете от първата бременност, която протича нормално. Тегло при раждане 3700 г. Детето веднага започна да плаче, но дишането беше затруднено, с напрежение в ноздрите и цианоза около устата. След хранене се появи цианоза и дишането стана още по-трудно. На 5-ия ден от живота чрез рентгеново изследване се установява наличие на диафрагмална херния; едва на 15-ия ден детето е изпратено за лечение в Детската клиника на ISUV.

При постъпване се нарушава общото състояние на детето: изразена цианоза, влошена след хранене, учестено дишане. Перкусионният тон над лявата половина на гръдния кош е леко тимпатичен и дишането тук не се чува. Вдясно е границата на сърцето по линията на зърната. Сърдечните звуци се чуват ясно вдясно, не се откриват патологични шумове. Коремът е хлътнал. Рентгенографски - наличието на ляво диафрагмална херния, сърдечната сянка е изместена вдясно. В лявата половина на гръдния кош се виждат множество многоъгълни просветления, съответстващи на хаустра и чревни бримки, които достигат височината на второто ребро.

Детето е оперирано. По време на операцията в лявата част на гърдите са открити стомахът, тънките черва и черният дроб. Намаляването беше много трудно, тъй като червата бяха пълни с газове и коремът не беше достатъчно развит. На 14-ия ден след операцията детето почина.

По всяка вероятност късната операция е причина за лошия резултат..