Ракова болка

Причини за болка при пациенти с рак (1) болка, причинена от самия тумор (увреждане на костите, меките тъкани, кожата, вътрешните органи, запушване на кръвоносните съдове, органите на храносмилателния тракт и др.); (2) болка с усложнения на туморния процес (патологична фрактура, некроза, улцерация, възпаление, инфекция на тъкани и органи, тромбоза); (3) болка при паранеопластичен синдром (артро-, невро- и миопатия); (4) болка след астенизация (рани от залежаване, трофични язви, запек); (5) болка, свързана с противораково лечение: 5.1. с усложнения при хирургично лечение на рак (фантомна болка, болка при сраствания, белези, анастомозит, оток); 5.2. с усложнения на химиотерапията (стоматит, полиневропатия, генерализирана миалгия, асептична некроза, артралгия); 5.3. с усложнения от лъчева терапия (увреждане на кожата, костите, фиброза, плексит, неврит, миелопатия и др.)

Видове ракови болки. Преди да се обмисли онкологичната болка, трябва да се обърне внимание на факта, че при пациенти с онкологичен профил синдромът на болката може да се дължи на самия тумор, последиците от противораковата терапия или други причини, които не са пряко свързани със заболяването (продължително обездвижване, артрит и др.). В допълнение към факта, че okologichesky болка, като болка при всяка друга патология, може да бъде остра или хронична, както и слаба, умерена и тежка, онкологичната болка може да бъде разделена на две големи групи: ноцицептивна и невропатична. Ноцицептивната болка се причинява от увреждане или дразнене на костите, мускулите, други тъкани или органи; ноцицептивната болка може да бъде разделена на висцерална и соматична болка. Невропатичната болка се причинява от увреждане или дразнене на периферните нервни пътища или централната нервна система.

Невропатичната болка има доста ярка клинична симптоматика. Той е придружен от специфични сензорни разстройства и може да се прояви като симптоми на повишени болкови усещания и симптоми на загуба или отслабване на чувствителността на болката, както и нейната перверзия. Описани са следните видове сензорни нарушения: хипоалгезия, парестезия, дизестезия, хиперестезия, хипералгезия, алодиния (извратен сензорен отговор под формата на болезнен отговор на неболезнени стимули). Невропатичните болки могат да възникнат спонтанно, без видима причина, да имат стрелящ, лъскав („като токов удар“) или изгарящ характер, те могат да се увеличат с психо-емоционални преживявания, но да отслабят по време на сън през нощта.

Принципи на лечение на болка от рак. Днес лекарите разполагат с такива знания, умения, лекарства и технологии, които им позволяват да управляват повечето видове болка, включително тези, причинени от злокачествени новообразувания. Болката при рак се лекува подобно на други видове болка. Най-добрият начин за овладяване на болката в повечето случаи е чрез комбинация от медикаментозно и нелекарствено лечение. Лекарството е основата на терапията, особено в случаи на силна болка.

Основните принципи на адекватно облекчаване на болката при пациент с онкологичен процес са: (1) решение за паралелно, а не последователно прилагане на различни методи на лечение; (2) Симптомите, свързани със силна болка, включително нарушения на съня и настроението, трябва да се лекуват едновременно с управление на болката; (3) пациент с активен процес трябва да получи адекватни аналгетици, независимо от прогнозата или потенциалния резултат от провежданата противоракова терапия; основата за избор на аналгетик и неговата доза е титруване, което определя тежестта на синдрома на болката; (4) ако не се постигне адекватно облекчаване на болката, прилагането на по-силен аналгетик трябва да бъде незабавно; (5) аналгетиците трябва да се прилагат на час; (6) не трябва да се изоставя непрекъснатата оценка на възможната роля на противораковата терапия за облекчаване на болката; (7) трябва да се предвидят нежелани лекарствени странични ефекти (запек) и да се предприемат превантивни мерки, преди да се появят, а не да се лекуват при тяхното развитие; (8) инвазивните методи (невролиза, радиочестотно увреждане на нервните стволове, сплетения) също заемат определено място при лечението на болка при напреднали случаи на рак.

Преди да се пристъпи към медикаментозно лечение на ракова болка, в зависимост от тежестта й, е необходимо да се отбележи, че постигането на оптимално облекчаване на болката се определя от три основни правила: (1) изберете лекарство, което елиминира или значително намалява болката в 2-3 дни; (2) предписват аналгетици стриктно на базата на часовниковата стрелка; пациентът трябва да получи следващата доза от лекарството преди спирането на предишната доза; (3) приемането на болкоуспокояващи трябва да бъде "възходящо" - от максималната слаба доза до минималната силна доза; (4) при избора на аналгетик и начална доза за пациент трябва да се вземат предвид: възраст, степен на изтощение, интензивност на болката, използвани преди това болкоуспокояващи и тяхната ефективност, състояние на чернодробната и бъбречната функция, степен на абсорбция на лекарство, особено при перорален път на приложение.

Лечение на онкологична ноцицептивна болка с ниска интензивност (соматична и висцерална). На първо място се предписват ненаркотични аналгетици, това са аналгин, парацетамол и сложни препарати на тяхна основа. Много е важно да се изготви такава схема за предписване на лекарства, така че да се поддържа стабилно ниво на концентрация на активното вещество в кръвната плазма, което осигурява постоянно достатъчно ниво на аналгезия без пикове и периоди на ниска ефективност.

Лечение на онкологична ноцицептивна болка с умерена интензивност. Ако болката е умерена или ако нейната тежест не е достатъчно намалена с употребата на не-опиоиди, е необходимо да се добавят опиоиди (zaldiar, prosidol) към режима на лечение в ниски дози, като същевременно продължава да се приема ненаркотични аналгетици. Неопиоидите действат в периферията, а опиоидите действат върху централните механизми на възприемане на болката и следователно комбинираният ефект на тези лекарства осигурява по-добро облекчаване на болката.

Лечение на онкологична ноцицептивна болка с тежка интензивност. Ако болката е силна или нейната тежест не е достатъчно намалена при използване на такъв режим, дозите опиоиди трябва да се титрират, докато се постигне приемливо ниво на контрол на болката (за разлика от ненаркотичните аналгетици, дозите на наркотичните лекарства могат да бъдат увеличени, тъй като колкото е необходимо в зависимост от индивидуалния отговор на лечението) или използвайте мощни наркотични аналгетици (бупренорфин, морфин и фентанил).

(!) Трябва да се помни: пероралното приложение на лекарството предполага, че след абсорбцията лекарството попада в черния дроб, където неизбежно се инактивира частично. Следователно, дозите опиоиди за орално приложение винаги са по-високи от еквивалентните дози на парентерални дозирани форми на същите лекарства. Например, морфин 30 mg перорално има приблизително същия ефект като 10 mg парентерално.

На всеки етап (всеки етап) от лечението на ракова болка е възможно да се използват коаналгетици (особено при наличие на синдром на невропатична болка). Групата на коаналгетиците включва: 1 - трициклични антидепресанти (амитриптилин), 2 - кортикостероиди (2-4 mg/kg на ден преднизолон, метилпреднизолон или 0,5 mg/kg дексаметазон, бетаметазон интрамускулно или интравенозно, последвано от намаляване на дозата или преминаване към таблетки), 3 - антиепилептични лекарства (карбамазепин, гбапентин, прегабалин).

Най-изследваните немедикаментозни методи за облекчаване на болката (някои от които са изброени в настоящите насоки за лечение на свързана с рака болка) са упражнения за отпускане и ритмична мускулна и дихателна дейност. Техники като медитация, хипноза, масаж и други също могат лесно да бъдат интегрирани в програмите за управление на болката от рак.