Клинична и икономическа обосновка за избора на хирургична корекция на стрес инконтиненция на урината

Пролапс и пролапс на вътрешни генитални органи (OiVVPO) с различна тежест са диагностицирани от нас при 92,5% от пациентите: пълно и непълно пролапс на матката е имало при 13 (32,5%) и 9 (25,7%); пролапс на вагиналните стени - в 26 (65%) и 23 (65,7%); цистоцеле 3-то - при 11 (27,5%) и 9 (25,7%; ректоцеле с различна степен - съответно при 7 (17,5%) и 8 (22,8%), в първата и втората група пациенти.

За всеки пациент е съставен индивидуален план за хирургично лечение, като се вземат предвид възрастта, съществуващата генитална и екстрагенитална патология. Основният принцип беше прилагането на адекватно хирургично лечение за корекция на стрес инконтиненция (антистрес операция) и едновременното елиминиране на OiVVPO (хирургия, коригираща гениталния пролапс) и съпътстващи заболявания на гениталиите (хирургични интервенции при заболявания на матката и придатъци).

Според S. Gackson, M. James, P. Abrams (2002), стресовата инконтиненция на урината и гениталният пролапс могат да бъдат проява на патология на съединителната тъкан. Патологичната структура на съединителната тъкан при пациенти с OiVVPO и уринарна инконтиненция ни принуждава да подходим по-внимателно към избора на метод за корекция на генитален пролапс и уринарна инконтиненция (Buyanova S.N. et al., 2005). Високата честота на CTD при пациенти с генитален пролапс и уринарна инконтиненция обяснява недостатъчната ефективност на хирургичните интервенции с използване на собствени тъкани и изисква използването на не абсорбиращи се синтетични материали, което може значително да подобри резултатите от лечението.

Всички пациенти са претърпели антистрес операции: имплантиране на синтетична суберетрална ендопротеза "UroSling" (Линтекс, Санкт Петербург) с подход на трансобтуратор (първа група) и имплантиране на безплатна синтетична верига "TVT" (GYNECARE) (втора група).

"UroSling" е нов домашен синтетичен субетрален контур, изработен от полипропилен и поливинилиден флуорид (PVDF) биологично инертни монофиламенти (фиг. 1). Основните характеристики на вътрешното развитие са: нисък разход на материал (малък диаметър на монофиламентите), устойчивост на разтягане (способност за точно регулиране на опъването на контура), атравматичност за околните тъкани както по време на монтажа (без защитни капаци), така и в следоперативния период . Основната структурна разлика на UroSling е наличието на атравматични ръбове под формата на затворени бримки.

При инсталирането на "UroSling" използвахме инструмент за многократна употреба за достъп до трансобтуратор UroFix TO (Lintex, Санкт Петербург), който представлява извит стоманен проводник с атравматичен край, свързан с дръжка (фиг. 2).

В положение на трансобтуратора ендопротезата е инсталирана с инструмента UroFix TO (Фиг. 2), съгласно следната техника. Под гръбначна анестезия пациентът беше поставен на операционната маса в позиция на литотомия. След обработката на операционното поле в пикочния мехур е инсталиран катетър Foley № 18Ch и евакуирана урината. Освен това се извършва хидропрепарацията на предната стена на вагината и парауретралните тъкани (разтвор на NaCl - 0.9%). На разстояние 1 cm от външния отвор на уретрата се прави надлъжен разрез на предната стена на влагалището (лигави и субмукозни слоеве) с дължина около 1,5 cm. С извити хирургически ножици се извършва ограничена мобилизация на парауретралните пространства по посока на долните клони на срамните кости (под ъгъл приблизително 45 градуса спрямо сагиталната равнина) на дълбочина 1,0-1,5 см. Кожни пробиви са направени със скалпел в точките на последващо излизане от върха на инструмента. Те бяха разположени двустранно в проекцията на горния медиален сектор на обтурационния отвор на осезаемия ръб на долния клон на срамната кост на нивото на клитора. Преди да премине инструмента през тъканта, в ухото му е фиксирана верига за лигатура UroSling.

Чрез образувания тунел в парауретралните тъкани се провежда ръководството UroFix TO в посока на кожни пункции (през урогениталната диафрагма, вътрешния обтурационен мускул, обтурационната мембрана, външния обтурационен мускул). След като върхът на инструмента излезе от пункцията на кожата, контурът на ендопротезата беше отстранен от него и фиксиран със скоба. Инструментът се премахваше. UroSling беше поставен под средната трета на уретрата без напрежение. Не е проведен тест за кашлица. На последния етап от операцията краищата на синтетичната лента бяха отрязани и целостта на кожата беше възстановена. "Излишъкът" на вагиналната лигавица не беше изрязан. Предната вагинална стена беше затворена с непрекъснат шев. Ако беше извършена само имплантация на Urosling, катетърът на Foley беше отстранен от пикочния мехур в края на операцията. Когато се извършват комбинирани операции, катетърът се отстранява на следващия ден след операцията след активирането на пациента.

Фигура 1. UroSling (Lintex, Санкт Петербург)

Фигура 2. Инструмент UroFix TO

Инсталирането на синтетична протеза с подход на трансобтуратор е технически по-просто и значително намалява броя на усложненията.

Само антистрес хирургия е извършена при 11 (14,7%) пациенти и от двете групи: антистрес хирургия с използване на ендопротезата UroSling (Lintex, Санкт Петербург) с достъп до трансобтуратор при 5 (12,5%) пациенти от първата група; имплантиране на безплатна синтетична верига "TVT" (GYNECARE) - при 6 (17,1%) жени от втората група.