Полезна информация

Застрахователни програми. Капани или какво да търсите, когато оценявате застрахователна програма?

Застрахователна програма. Общи разпоредби. Структура

Застрахователната програма е основната част от застрахователния договор. Именно в него застрахователят регламентира какво ще и какво няма да бъде платено от застрахователната компания в случай на застрахователно събитие. Стандартната програма се състои от 4 основни раздела: дефиниция на застрахователно събитие, което описва застрахователните събития, признати от застрахователя; количеството медицинска помощ, включена в застрахователната програма, обясняваща видовете медицински грижи, включително изследователски и лечебни методи, платени от застрахователя при настъпване на застрахователно събитие; процедурата за контакт с медицинско заведение или методите за получаване на медицинска помощ от застрахования; изключения от застрахователната програма или не застрахователни събития, които не се заплащат от застрахователя. Всеки от разделите може да съдържа определени характеристики, на които трябва да се обърне внимание при сключване на застрахователен договор.

Раздел 1. Застрахователно събитие

Застрахователно събитие е обжалване на застрахования до медицинско заведение в случай на остро заболяване, обостряне на хронично заболяване, нараняване и други злополуки за съдействие през периода на валидност на застрахователния договор. Осигуреното събитие най-често се признава като остри заболявания и обостряния на хронични заболявания, травми, отравяния или други състояния, изискващи медицинска помощ, ранна патология на бременността и др. Освен това всеки застраховател може или да разшири този списък, или да го посочи по свое усмотрение.

Раздел 2. Обхват на медицинската помощ

Стандартният обем на медицинската помощ, включена в застрахователната програма, включва извънболнична и извънболнична и стоматологична помощ, спешна медицинска помощ, както и спешна и планирана болнична помощ. Това са основни видове, които могат да бъдат допълнени с голямо разнообразие от услуги: домашна помощ, услуги на лични лекари и офис лекари, профилактично звено (ваксинация срещу грип или енцефалит, пренасян от кърлежи, диспансерни прегледи и др.), Единица промишлено медицина (профилактични прегледи, организиране на медицински центрове в предприятия и др.), рехабилитация или балнеолечение, програми за управление на бременност и акушерство, допълнително осигуряване на лекарства и др. Списъкът с възможности за застрахователни програми е практически неограничен. Препоръчваме ви обаче да не претоварвате програмата с допълнителни услуги, а да обърнете внимание на пълнотата на основните видове помощ.

Проверете описанията на вашите здравни грижи за скрити ограничения. Проверете дали програмата включва услугите на специалисти от всички медицински специалности, а не само от основните области на медицината. Има ли ограничения за определени видове процедури, особено в областта на физиотерапията (масаж, мануална терапия и др.). Прегледът от тесни специалисти, лабораторната и инструменталната диагностика ограничени ли са до няколко процедури? Чест трик на застрахователя е да изключи от застрахователните програми фина скъпа диагностика, като имунологични изследвания, компютърна или ядрено-магнитен резонанс. Сравнете услугите, включени в раздела Обхват на грижите, с раздела Застраховки. Те не трябва да си противоречат. Когато оценявате тези раздели, препоръчваме да използвате услугите на застрахователен специалист или да покажете на Вашия лекар.

Раздел 3. Начини за достъп до здравни заведения

Разделът на програмата, който регулира реда, в който ще се предоставят медицински услуги на застрахования. Обичайно е да се прави разлика между следните видове достъп до лечебно заведение (наричани по-долу здравни заведения):

Метод първи. Популярни в Москва и необичани в регионите ДИРЕКТЕН достъп до здравни заведения. В този случай в началото на договора застрахователят изпраща пълен списък на осигурените лица по фамилия до всички здравни заведения от мрежата; при необходимост всяко осигурено лице получава и индивидуални болнични карти. В случай на застрахователно събитие, застрахованите отиват директно в регистъра на лечебното заведение, без да уведомяват застрахователя. След като им предостави медицински услуги, лечебното заведение издава фактура на застрахователя, която той плаща. Този метод на достъп се използва за осигуряване на извънболнична и стоматологична помощ. Не е типично за организирането на домашни грижи, линейки и болнични грижи. Въвеждането на този вид достъп до медицински заведения в застрахователната програма води до значително увеличение на разходите. Това е удобно в Москва, тъй като много поликлиники имат отделни регистри за платени пациенти и са готови да уговорят час предварително. В регионите това ниво на услуга все още не е развито и при директен достъп застрахованият често трябва да седи на обща опашка.

Метод втори. НЕПРЯКИЯТ достъп до здравното заведение може да бъде организиран както чрез медицинската конзола или клон на застрахователя, така и чрез доверен (личен) лекар или офис лекар. В този случай, за да получи медицинска помощ, застрахованият трябва да се обади в медицинския център и той ще бъде записан за среща в избраното от него лечебно заведение в удобно време. Също така персоналът на конзолата ще ви помогне да даде препоръки, в случай че застрахованият не знае къде да се обърне за помощ или да предложи къде работят най-добрите специалисти от необходимия профил. Чрез конзолата на компанията най-често се организира линейка или спешна или планирана хоспитализация. В допълнение, този вид достъп води до прилично намаляване на разходите за застраховка.

Метод трети. Смесен достъп в здравните заведения: комбинация от първия и втория метод. Например застрахованите отиват директно в една от болниците и за да уговорят среща с останалата част от мрежата, трябва да се свържат с конзолата на застрахователя. Удобен и евтин.

Раздел 4. Изключения от застрахователната програма

Според нас това най-важният раздел от застрахователната програма, изискващи специално внимание. Тук застрахователят декларира всички ограничения на своята застраховка: какви видове помощ, методи на лечение и болести няма да бъдат платени в бъдеще. Обикновено секция се състои от две части: първият описва заболявания, синдроми и състояния, които не са застрахователни случаи, вторият описва методи за лечение, материали и лекарства, операции и манипулации, които не са включени в застрахователната програма.

Препоръчва се вие, когато оценявате тази част от програмата, използвате услугите на застрахователен специалист, лекар експерт или поне лице с медицинска степен.

Заболявания, характеризиращи се с продължителен курс без ремисия и водещи до голям брой усложнения, като захарен диабет, бъбречна и чернодробна недостатъчност, ревматични и метаболитни заболявания, също ще бъдат често изключение. Не е изненадващо, че поради високата им цена тези изключения се срещат в програмите на почти всички застрахователи. Застрахователната компания също е малко вероятно да плаща за услуги, получени за хронични заболявания извън стадия на обостряне, и повечето от превантивните мерки: различни скрининги, диспансерно наблюдение, имунизация, както и медицински услуги, които не са предписани от лекар.

Трябва да обърнете внимание на факта, че такива състояния като доброкачествени тумори, гъбични заболявания, ставни заболявания, разширени вени на долните крайници, алергични заболявания, кожни заболявания, както и други често срещани заболявания, изискващи продължително лечение, не са включени в изключенията . Може би спецификата на вашия бизнес е отговорна за високата честота на някои заболявания (например, телемаркетингите често имат гласови струни). Проверете при застрахователя дали такива заболявания са застрахователно събитие, за да избегнете проблеми в бъдеще.

Втора група изключения описва директно онези манипулации, интервенции, операции, методи за лечение и диагностика, консумативи и лекарства, които не са предвидени от застрахователната програма. Най-често това са методите на традиционната (народна) медицина, експериментални методи и лекарства, които не са преминали държавна регистрация и сертификация, хомеопатия. методи за хирургична корекция на зрителната острота и тегло; хирургична смяна на пола; психотерапия и др.

Застрахователите също така няма да плащат за скъпи операции на мозъка и сърдечните съдове, трансплантации на органи и тъкани, протезиране (включително разходите за протези), пластични и козметични операции, интервенции, свързани с контрацепция и лечение на безплодие, диализа.

Оценявам този раздел, проверете, дали във вашата застраховка са включени фини диагностични методи: ЯМР и компютърна томография, рентгенова снимка с контраст, включително ангио - и коронарна ангиография, имунологични и алергологични изследвания

Уверете се, че застрахователят не е забравил да включи в застрахователната програма не само отворени, но и ендоскопски операции, че ще плаща за скъпи лекарства и консумативи (патерици, контрастни вещества, скъпи антибиотици, инвалидни колички и др.) В случай на болница лечение. Проверете дали продължителността на хоспитализацията не е ограничена от застрахователните лимити или броя легла (за да не бъдете на улицата в острата фаза на заболяването). Посочете дали програмата предвижда такива операции като стентиране или присаждане на коронарен артериален байпас, операция за отстраняване на междупрешленни хернии и др. Уверете се, че са ви платени пълните разходи за операцията, включително доставките,

Не бързай. Прочетете внимателно и двата раздела. Избягвайте всякакви скрити ограничения в програмите: от ограничаване на броя на процедурите за дадено заболяване до ограничения в абсолютни парични единици. Ако срещнете подобни ограничения във вашата програма, не забравяйте да се консултирате със застрахователя какво означават те и защо не можете да ги премахнете от програмата. Консултирайте се с Вашия лекар, какво може да застраши.

Не се тревожете фрази "по медицински причини" или "в съгласие със застрахователя", които застрахователите влизат в програми, често това се дължи на сложността на организацията или малка нужда от този вид услуга. Това ще повлияе благоприятно на разходите за вашата застраховка, като в същото време винаги ще можете да получите необходимите фини изследвания или да влезете в сложна операция, ако тя наистина ви бъде показана.

Обърнете специално внимание на изключенията от дентална застрахователна част.

Моля, имайте предвид, че застрахователната програма не ограничава броя на зъбите, които могат да бъдат лекувани по време на застрахователния период, както и какви материали ще използват стоматолозите за лечение на зъбите. Желателно е застрахователната програма да предвижда използването както на химиотерапия, така и на втвърдяващи светлината материали при поставяне на пломби.

Типични изключения от програмата ще бъдат услугите за подготовка за протезиране и самото протезиране, козметична и превантивна стоматология, ортодонтско и ортопедично дентално лечение, хирургични методи за лечение на пародонтоза.

Кумулативна оценка на всички раздели на изключванията и ще ви даде пълна картина на това, на което наистина можете да разчитате след закупуване на застраховка.

Раздел 5. Застрахователна сума

За разлика от други видове застраховки в VHI, застрахователната сума няма голямо значение: почти всеки застраховател ще може да ви предложи много високи застрахователни суми, тъй като застрахователните ставки в VHI се изчисляват, като се вземат предвид напълно различни фактори.

Основното нещо, когато определяте размера на застрахователната сума, обърнете внимание скрити граници: случва се общата застрахователна сума, посочена в договора, да е много голяма, но в действителност могат да бъдат зададени много ниски граници на отговорност за ключови видове помощ или отделни услуги, които бързо ще бъдат изчерпани. Например, много застраховки имат ограничения за броя на зъбите, лекувани по време на застрахователния период, или застрахователната сума за стоматология е ограничена до само няколко хиляди рубли, което ще позволи да бъдат излекувани само няколко зъба. Опитайте се да премахнете от договора всички ограничения и ограничения в рамките на общата застрахователна сума.

Раздел 6. Бонуси и допълнителни опции

Дяченко Станислав,
Депутат Генерален директор на LLC "Доброволен медицински съюз"