За възможността за превантивна диагностика на исхемична дисфункция на лявата камера според динамиката на ЕКГ

Amiyants V.Yu., Utkin V.A.
Държавен изследователски институт по балнеология в Пятигорск, Министерство на здравеопазването на Руската федерация;
Клиника Кисловодск

Обобщение

Проучихме резултатите от мониторирането на ЕКГ по време на физическа подготовка и стрес тестове при пациенти

Индексът LVIDI може да бъде широко използван на практика поради простотата на измерванията и изчисленията на предложените параметри.

Ключови думи: исхемична левокамерна дисфункция, диагностика, упражнения.

Резюме

Резултатите от мониторирането на ЕКГ (динамика на сърдечната честота, площта на P-вълната, дължината на PQ, депресията на ST) по време на физически тренировки и тестове за стрес са анализирани при пациенти с коронарна болест на сърцето (ИБС). Използван е клъстер и дискриминационен анализ в извадка от 59 измервания, агломерирани в метрика на Евклид. По оригинална формула, разработена от автори, се изчислява индекс на дисфункция на лявата камера (LVDI). Този индекс дава възможност за превантивна диагностика на остра исхемична дисфункция на лявата камера и животозастрашаващи аритмии по време на физически стрес. LVDI може да се използва широко в клиничната практика, тъй като всички негови параметри са лесни за измерване и изчисляване.

Ключови думи: левокамерна исхемична дисфункция, диагностика, физическа подготовка.

Известно е, че миокардната исхемия, в резултат на развитието на каскада от метаболитни и електролитни нарушения, води до нарушения на ритъма, депресия на съкратителната функция на миокарда, влошаване на енергийния дефицит, изменение на мембраните и ензимите на кардиоцитите, нарушаване на механизмите за регулиране на техните функции [1].

Съвременните електрокардиографски методи за проследяване на отговора на физическата активност (FN) при пациенти с ишемична болест на сърцето (ИБС) преследват целта на диагностициране и оценка на тежестта на миокардната исхемия по време на диагностични стрес тестове и физическа подготовка за адекватна дозировка на диагностични и тренировъчни натоварвания. Актуалността на тези проучвания се обяснява с факта, че едно от най-тежките усложнения на преходната миокардна исхемия е нарушение на помпената функция на лявата камера (ЛК) - нейната исхемична дисфункция, което води до внезапен спад на кръвното налягане и ( или) нарушения на сърдечния ритъм, понякога фатални. J.B. Irving и R.A.Bruce [2] описват развитието на 6 случая на вентрикуларна фибрилация при пациенти с клинично диагностицирана коронарна артериална болест по време на тестове с упражнения на бягаща пътека. Тези пациенти са имали понижение или недостатъчно повишаване на систолното кръвно налягане по време на тренировка.

Авторите смятат, че недостатъчното увеличение на сърдечния обем при FN е свързано с регионална миокардна исхемия, която допринася за развитието на камерна аритмия.

По-късно беше установено, че рискът от смърт от коронарна болест на сърцето по време на тренировка се проявява чрез комбинация от депресия на сегмента ST, чести и сложни вентрикуларни преждевременни удари (PVC) на фона на ниска толерантност към упражненията (TF) и пациенти с повишена риск от рецидивиращ миокарден инфаркт (МИ) се характеризират с появата на депресия на ST сегмента при липса на нисък TFN, както и появата на пристъп на ангина пекторис или спад на кръвното налягане с 10 mm Hg. Изкуство. и още [3].

Различни видове промени в интракардиалната хемодинамика също са описани: по-специално, с 1-ва опция, крайното диастолично налягане в LV се увеличава със запазен ударен обем (SV). Нарушаването на контрактилитета на миокарда по време на исхемия се компенсира от включването на механизма на Франк-Старлинг, което допринася за поддържането на SV и дори неговото увеличаване. С втория вариант на промени адаптивните възможности на механизма на Франк-Старлинг са изчерпани вече в покой (по-висока EDV и по-често срещана исхемия), следователно, под товар, SV пада [4].

Трудно е да се надцени значението на изследванията на ЕКГ при оценката на коронарна болест на сърцето. Традиционно оценката на тежестта на миокардната исхемия се основава на показатели за промени в сегмента ST. Известно е също така, че ST/HR индексът се използва за оценка на тежестта на миокардната исхемия, която отчита както показателите за изместване на сегмента ST на ЕКГ, така и сърдечната честота (HR) като начални параметри [5]. Въпреки това, установявайки миокардна исхемия, ST/HR индексът не отразява съкратителната функция на лявата камера. В допълнение, дълбочината на миокардната исхемия, записана по този начин на електрокардиограмата, въпреки че е способна да сигнализира за възможността за развитие на животозастрашаващи сърдечни нарушения, последните не винаги са свързани със степента на депресия на ST сегмента и наличието на такава корелация е променливо. И не винаги е възможно да се осигури навременна диагноза за развитие на исхемична дисфункция на ЛН чрез проследяване на динамиката на електрическата активност на миокарда по този начин.

Обърнете внимание, че добре познатите методи за диагностициране на функционалното състояние на ЛН (вентрикулография, радиоизотопна миокардна сцинтиграфия, еходоплеркардиография, включително упражнения), въпреки високото си информационно съдържание, не могат да се използват като метод за динамично наблюдение на състоянието на функцията на ЛН директно по време на физическа подготовка, макар и само поради обемността на оборудването.

Но диагностиката на исхемична дисфункция на ЛН е особено важна по време на физическа активност за навременното изпълнение на терапевтични мерки, които, както знаете, закъсняват на етапа на подробна клинична картина на исхемична дисфункция на ЛН. Ето защо е необходимо да се диагностицират ранните етапи, или по-скоро предвестниците на такова усложнение.

Междувременно е известно, че по време на преходна исхемия, в резултат на нарушена контрактилна функция на ЛН, се увеличава и крайното диастолично налягане в кухината му. Това поставя допълнителен стрес върху лявото предсърдие. В резултат на това има остро претоварване на последното, което се проявява с преходно увеличаване на продължителността и амплитудата на P вълната на ЕКГ.

Според експериментални и клинични проучвания [6] продължителността на Р вълната е един от критериите за началния стадий на сърдечна недостатъчност. Установено е, че има естествена тенденция към увеличаване на продължителността на Р вълната паралелно с увеличаване на диастолното налягане в НН и че този показател може да се използва за неговото оценяване и следователно за ранно откриване на намаляване на миокардния резерв [7]. Изследвайки промените в P вълната на ЕКГ при артериална хипертония, R. Sandry (1976) стига до заключението, че изолирана промяна в P вълната показва „неадекватност на кръвообращението“. За да се оцени състоянието на лявото предсърдие, според данни на ЕКГ се използва индексът на Macrus (Macrus R., 1958), дефиниран като отношение на продължителността на P вълната към продължителността на PQ сегмента. Доказано е, че увеличаването на индекса на Macruse с повече от 2,78 е признак на миокардна недостатъчност на LV [1].

Когато анализираме данните от мониторирането на ЕКГ по време на физическа подготовка и тестовете за стрес при пациенти с коронарна артериална болест, ние обърнахме внимание на факта, че в процеса на извършване на физически дейности на ЕКГ се забелязват преходни промени не само в позицията на ST сегмент и Т вълна, но често се отбелязват промени в Р вълната.

Целта на нашето проучване беше да се разработи метод за ранна ЕКГ диагностика на животозастрашаващи състояния, причинени от исхемична дисфункция на ЛН по време на тренировка.

материали и методи

Проучихме резултатите от мониторирането на ЕКГ по време на физическа подготовка и тестове за упражнения (велоергометрия) при пациенти с коронарна артериална болест, потвърдени чрез коронарна вентрикулография. Всички пациенти са подложени на велоергометрия и мониториране на Холтер ЕКГ. Анализирани са сърдечната честота, площта на P вълната, PQ сегмента и депресията на ST сегмента в динамика. Списъкът и техниката за измерване на комплекса от параметри, записани на ЕКГ, са показани на фиг. един.

Оценихме диагностичната значимост на тези параметри, използвайки клъстер и дискриминант анализ [8], използвайки извадка от 59 измервания, агломерирани в евклидовата метрика, и след това разделени в 5 групи (47 наблюдения). Групирани наблюдения на параметри, характеризиращи състоянието на пациенти с коронарна артериална болест в покой и по време на тренировка са представени в табл. 1. Въз основа на изброените стойности, съгласно формулата, разработена от нас [9], беше изчислен индексът на дисфункция на LV (LVPID). Увеличението на този индекс се счита за негативна тенденция. Методът позволява да се идентифицират предшествениците или началото на развитието на дисфункция на ЛН.

Резултати и дискусия

Установено е, че в случаите, когато при пациенти с коронарна артериална болест, по време на физическа подготовка и тестове за стрес, миокардната исхемия води до развитие на животозастрашаващи симптоми на левокамерна недостатъчност, придружени от спадане на кръвното налягане и високостепенна камерна екстрасистолия, на ЕКГ, в допълнение към депресията на сегмента ST, преходно увеличение не само на продължителността, но и на амплитудата на P вълната, което не се определя при лица без признаци на дисфункция на ЛН.

Следователно, диагностиката на животозастрашаващи състояния поради исхемична дисфункция на ЛН, според нас, трябва да се основава не само и не толкова на промени в сегмента ST и сърдечната честота по време на тренировка, но въз основа на по-широк спектър от параметри записани на ЕКГ. За да проучим диагностичната значимост и възможността за практическо приложение на предложения алгоритъм на ЕКГ анализ [9], използвайки клъстер и дискриминант анализ, ние класифицирахме параметрите, характеризиращи състоянието на пациентите с ИБС в покой и с различни видове отговор на физическа активност. В резултат бяха идентифицирани 5 групи параметри: 1 група - условна норма в покой; Група 2 - условна норма на реакция на стрес; Група 3 - PVC от висок клас (според Lown); Група 4 - исхемична дисфункция на ЛН с падащо кръвно налягане; Група 5 - почивка след тренировка. Тези данни са представени в таблица. 1, в които са съответно обозначени: P1 - ширина на основата на зъба P (mm); P2 - ширина на върха на P вълната (mm); PH е височината на P вълната (mm); PQ - продължителност на PQ сегмента (mm); HR (сърдечна честота) - сърдечна честота (b/min); ΔST - степен на депресия на сегмента ST (mm).

Таблица 2 показва резултатите от дискриминантния анализ на групите наблюдения (състояния на електрическа активност на миокарда), подбрани по този начин, от които се вижда, че надеждността и високото качество на дискриминацията са без съмнение: 4 канонични дискриминантни функции са намерени, от които 1-вото има значение p