Увреждане на уретерите по време на гинекологични операции

Уретерите са най-податливи на травми по време на гинекологични операции. Съществува голяма опасност от увреждане на уретерите с удължена екстирпация на матката с придатъци за рак на маточната шийка; по време на операции за отстраняване на интралигаментарни кисти, когато се променя топографията на уретерите; по време на операции за ендометриоза, включваща пикочните пътища (с вагинален достъп, изследването на операционното поле е много ограничено); със суправагинална ампутация на матката за миоми, произхождащи от цервикалната област и простиращи се до пикочния мехур. Понастоящем по време на обширни гинекологични операции, за да се избегнат увреждания на уретерите, те се изолират на дължина 5-6 см. Трудно е да се изключат уврежданията на адвентицията на уретерите, те изглежда скелетизират, особено в случаите на тяхното участие в възпалителен или туморен процес. Пълното пресичане на двата уретера е рядко, един уретер - в 1,5-8% от случаите. Често се появяват париетални (непълни) увреждания на уретерите. В допълнение, уретерите могат да бъдат затворени в лигатури, когато кръвоносните съдове са лигирани, объркани за сраствания и лигирани.

Пресичане на уретерите. Когато и двата уретера бъдат кръстосани през следващите часове или за 2-3 дни, няма уриниране и отделяне на урина. Наблюдават се анурия, болка в долната част на корема. Чрез палпация в надпубисната област могат да се открият признаци на инфилтрация на урина в таза. Развива се картина на възходящ пиелонефрит (появява се хектична температура, кръвната левкоцитоза се увеличава до 24 000-30 000). Пациентите с пресичане на един уретер незабелязано по време на операцията се оплакват от тъпа болка в бъбреците отстрани на лезията и в надпубисната област. Налице е повишаване на телесната температура. Развива се клиничната картина на едностранния пиелонефрит. След 2-3 седмици пациентите забелязват отделянето на урина от влагалището, т.е. образува се уретерално-вагинална фистула. Описаните явления не се развиват толкова бързо при наранявания на теменната уретера. Но всъщност и в друг случай процесът завършва с образуването на уретерално-вагинални фистули. Нарушеното изтичане на урина от бъбреците с увреждане на уретерите, цикатрично-склеротични промени в областта на увреждането създават предпоставките за развитие на хидроуретеронефроза и в крайна сметка бъбречна недостатъчност.

Пълна трансекция или теменна травма на уретерите по време на операция се среща рядко, тъй като вниманието на лекаря е насочено към борба с кървенето. Последващата диагноза се основава на данни от специални урологични изследвания. По време на хромоцистоскопия, ако има пресичане на уретерите, устата им не се свива, индиго кармин не навлиза в пикочния мехур. Когато уретера е едностранно кръстосан от страната на нараняването, отворът не се свива, индиго карминът не се освобождава от него, от противоположната страна индиго карминът се освобождава от отвора. При париетални увреждания на уретерите отворите рядко и слабо се свиват, индиго карминът се освобождава по бавен поток. Ценна информация може да бъде получена чрез екскреторна урография: потокът от контрастна урина в тазовата тъкан показва страната на нараняването и нивото му.

Вагинографският метод има висока диагностична стойност при идентифициране на уретерално-вагинални фистули. Представен е Colpeyrinter. След надуване или пълнене на балона с течност през катетър, монтиран в него, във влагалището се инжектира контрастно вещество, което прониква през уретера през фистулата и запълва чашечно-тазовата система и се прави урография. При рентгеновите лъчи отстрани на лезията се получава същата картина, както при ретроградната уретеропиелография, която ви позволява да установите страната на лезията.

Ако пресичането на уретера се забележи по време на операцията или на 1-ия ден след нея, нейната цялост незабавно се възстановява чрез зашиване от край до край, край до страна или отстрани на пластмасова тръба или катетър. Нарушения на теменната уретера, които не са забелязани по време на операцията, могат да бъдат лекувани консервативно чрез катетеризация за 8-10 дни. При образуваните уретеровагинални фистули се спазва принципът за запазване на органите. Поради техническите трудности на пластичната хирургия в ранните етапи и лошите условия (инфилтрация на урина, нагнояване), някои уролози на първия етап се ограничават до налагането на пиело- или пефростомия и дрениране на тазовата тъкан, а след това, 2- 3 месеца след операцията те извършват уретероцистоностомия. При големи дефекти на уретера, когато уретероцистонестостомия е невъзможна поради високото си напрежение, се извършват операции от типа Боари. По този начин се възстановява нормалната дейност на бъбреците.

Лигиране на уретерите. В случай на лигиране на двата уретера, пациентите през първите 2-3 дни отбелязват най-силната пароксизмална болка в областта на бъбреците. Наблюдава се анурия, бързо се развива картина на остра бъбречна недостатъчност и двустранен пиелонефрит. При едностранна превръзка, дължаща се на компенсаторната функция на контралатералния бъбрек, остра бъбречна недостатъчност не се развива, но пациентите изпитват тежки пристъпи, бъбречна колика отстрани на нараняването. Ако не се вземат спешни мерки, може да се развие остър пиелонефрит и уретерохидронефроза.

Анурия през следващите няколко часа след операцията и през следващите 24-48 часа, увеличаване на симптомите на остра бъбречна недостатъчност (азотемия, дизелектролитемия), метаболитна ацидоза, хиперхидратация, повишена СУЕ, данни от ЕКГ (признаци на токсичен миокардит), оток показват, че и двата уретера са лигирани ... На екскреторните урограми, извършени в първите часове след операцията, когато бъбречната екскреторна функция все още е запазена, има разширение на пиелокалицеалната система, контрастното вещество не навлиза в пикочния мехур поради запушване в дисталните уретери, уретерите са разширени над препятствията. В случай на лигиране на един от уретерите, описаните радиологични промени се откриват отстрани на увреждането. При хромоцистоскопия, при двустранно увреждане, пикочният мехур е празен, урината не се влива в пикочния мехур, отворите на уретерите са силно и бързо се свиват на празен ход. Индиго карминът не се отделя от устата. При лигиране на един уретер, подобна картина се открива отстрани на нараняването; от контралатералния отвор се наблюдават мощни изтичания на урина, интензивно оцветени с индиго кармин. При опит за катетеризиране на уретерите се среща непреодолимо препятствие на ниво 5-6 см от двете страни (при двустранни увреждания) или от едната страна (при едностранно увреждане). На ретроградна уретерограма уретера се запълва само в долната трета.

При анурия, развитието на остра бъбречна недостатъчност, т.е. когато се установи диагнозата лигиране на двата уретера, операцията трябва да се извърши не по-късно от 48 часа. Раната се зашива, уретерите се изолират и лигатурите се отстраняват . Възстановете проходимостта на уретерите и нормалното преминаване на урината. В случай на едностранно увреждане лигатурата също се отстранява от увредения уретер в следващите 48 часа, ако това се направи по-късно, тогава ще трябва да се резецира увреденият участък на уретера и краищата му да се анастомозират, в противен случай ще се образува стриктура в увредената зона.

Скелетонизация на уретера. Този тип щети се проявяват в по-далечно време от описаните по-горе. 4-6 месеца след гинекологична операция пациентите се оплакват от тъпа болка в областта на единия или двата бъбрека. Субфебрилна температура се отбелязва вечер. Периодично болката се влошава, става пароксизмална. При изследване на такива пациенти се обръща внимание на бледността на кожата, покрития език, умерената артериална хипертония. Палпират се увеличени и двата, или един бъбрек, докато степента на болка е различна. Симптомът на Пастернацка е слабо положителен от едната или от двете страни. Възможни са дизурични явления и помътняване на урината, видими за окото.

Увеличаването на единия или двата бъбрека, определено чрез палпация, предполага наличието на хидроуретеронефроза от едната или от двете страни. Данните за екскреторна урография, ретроградна пиелография позволяват да се установи диагнозата хидроуретеронефроза, възникнала въз основа на образуването на стриктури на уретерите в дисталните райони поради тяхното скелетиране по време на гинекологична хирургия. Подобни промени в уретерите могат да се наблюдават и без скелетирането им по време на гинекологична хирургия. Развитието на рубцово-склеротични процеси в тазовата тъкан, особено след лъчетерапия, също може да допринесе за образуването на стриктури на уретерите.

В повечето случаи, след скелетонизиране на уретерите, техните стриктури са доста значителни по дължина (до 8-10 см), поради което най-често хирургичното лечение се състои в анастомозиране на уретера с пикочния мехур с помощта на операции от типа Боари.