Усложнения на заболяването.

Аз. Хемолитична криза възниква спонтанно или се провокира от инфекциозни заболявания, ваксинация, лекарства, излагане на химикали, стресови ситуации. Симптомите на криза се определят от анемия, хипоксия и повишено отделяне на жлъчни пигменти. По време на криза хемолизата рязко се увеличава и организмът не е в състояние бързо да попълни необходимия брой еритроцити и да преобразува непрякия образуван излишък в излишък в директен билирубин. Клиничният синдром на интоксикация с билирубин се характеризира с: иктер на кожата и лигавиците, повишаване на температурата до 38-40 ° C поради разпадане на клетките. По време на кризата може да има коремна болка, гадене, повръщане, нарушения на изпражненията; главоболие, световъртеж. В някои случаи появата на гърчове при малки деца. Анемичният синдром се проявява с остра бледност на кожата и лигавиците. Често кожата придобива восъчен оттенък, след което се появява пожълтяване. Слабост, слабост се увеличава, появява се задух. Възможни са промени от страна на сърдечно-съдовата система: разширяване на границите на сърцето, тахикардия, систоличен шум на върха. По време на криза размерът на далака се увеличава. Далакът е плътен, гладък, болезнен. Може да има инфаркти на далака, периспленит. Оцветяването на изпражненията по време на криза е интензивно поради рязко увеличение на стеркобилин.

II. Наред с най-типичните хемолитични кризи при пациенти с компенсаторна хиперплазия на еритроидната линия, обострянето на заболяването може да настъпи под формата на т.нар. регенеративна криза със симптоми на хипоплазия на червения костен мозък.

Диференциално-диагностичните критерии за аргенеративна криза са както следва (Калиничева В.И., 1983):

1. Възникват при пациенти с дълъг и тежък ход на процеса на възраст от 3 до 11 години, продължителността на кризата от 4-5 дни до 2 седмици;

2. Началото е по-остро, отколкото при хемолитични кризи. Обикновено се провокира от парвовирусна инфекция. Треска, остра слабост, припадък, нарастваща бледност на кожата.

3. Налице е изразена бледност на кожата и лигавиците при пълно отсъствие на иктер на кожата и склерите.

4. Увеличението на далака е незначително и увеличаването му не съответства на тежестта на анемичната криза.

6. В началната фаза и в разгара на кризата се отбелязва липсата на ретикулоцитна реакция до пълното изчезване на ретикулоцитите от периферната кръв. Тромбоцитопения се установява при редица деца, броят на левкоцитите намалява, а билирубинемията отсъства.

7. При регенеративни кризи функцията на костния мозък се инхибира с преобладаваща лезия на еритроидната линия.

Обратимостта на регенеративната криза, за разлика от истинската аплазия, обяснява декомпенсацията на еритропоезата в резултат на повишено разрушаване на Er и инхибиторния ефект на далака върху костния мозък (вторичен хиперспленизъм). Това се потвърждава от развитието не само на анемия, но и на левкопения и тромбоцитопения (Alekseev G.A., 1970).

III. Холелитиаза. При деца под 10-годишна възраст камъните в жлъчния мехур се срещат в около 5% от случаите, при възрастните процентът се увеличава до 40-50%, в по-възрастната възрастова група до 55-75%. Приблизително 50% от камъните са рентгеново отрицателни, поради което за диагностика се препоръчва ежегодно ултразвуково изследване на коремните органи.

IV. Костни нарушения,главно костите на черепа, наблюдавани при деца с тежка форма на наследствена сфероцитоза поради появата на нови огнища на хематопоеза.

V. При някои пациенти могат да се появят язви на краката, хроничен еритематозен дерматит.

Vi. Дългосрочно преливаните пациенти могат да развият вторична хемосидероза.

Диагностика на заболяването:

1. Периферна кръв. Морфологичното изследване на еритроцитите разкрива микросфероцитите, които са основният маркер на заболяването. Броят на микросфероцитите може да варира от 5-10% до абсолютно мнозинство. Установено е, че колкото по-голям е броят на сфероцитите, толкова по-интензивна е хемолизата. Тежестта на сфероцитозата намалява с дефицит на желязо, когато се комбинира с таласемия.

2. Средният диаметър на еритроцитите е намален. Еритроцитометрична или крива на Прайс-Джоунс, изместена наляво, разтегната.

3. Анемията е нормохромна, микроцитна. Преди кризи преобладават сфероцитите, след криза ретикулоцитите. Еритроцитите са полихроматофилни. Ако хемолизата се компенсира, може да няма анемия, но ретикулоцитите винаги се откриват.

4. Ретикулоцитоза от 6-8% до 50-60% след кризи, възможна е полихромазия на ретикулоцитите.

5. Броят на левкоцитите и тромбоцитите е нормален, но след криза са възможни левкоцитоза, неутрофилно изместване, ускорена СУЕ.

6. Тестът за осмотична устойчивост на еритроцитите е почти винаги намален. За потвърждаване на диагнозата е особено важно да се открие значително намаляване на минималното съпротивление на червените кръвни клетки. Може да има нормализиране на осмотичната резистентност, тъй като младите еритроцити се изхвърлят. Трябва да се има предвид, че осмотичната резистентност може да бъде намалена и с имунни хемолитични анемии:

- мин. 0,6 - 0,7% NaCl (N 0,44-0,48%);

- макс. 0,25 - 0,3% NaCl (N 0,32%).

7. Костен мозък. Промените в миелограмата са типични за хемолитичните анемии: хиперплазия на еритроидната линия, съотношението левко-еритробластични се променя поради увеличаване на еритроцитите. Полихроматофилните и базофилните нормоцити могат да преобладават.

8. Тестове, потвърждаващи хемолизата: повишаване нивото на билирубин, особено индиректната фракция, нивото на LDH, алкална фосфатаза. Съдържанието на хаптоглобин е намалено.

9. Електрофорезата на белтъците от мембраната на еритроцитите в комбинация с количественото им определяне дава възможност за окончателна и надеждна диагностика на наследствената сфероцитоза.

Диференциална диагнозаизвършва се при липса на данни за наследствения характер на анемията, както и при нетипични случаи. При новородени се изключват хемолитична болест, фетален хепатит, атрезия на жлъчните пътища, симптоматична жълтеница. В ранна и по-възрастна възраст е необходимо да се изключат вирусен хепатит, автоимунна хемолитична анемия, несфероцитни хемолитични анемии, както и наследствена конюгационна жълтеница.

На първо място е необходимо да се установи или отхвърли фактът на хемолизата.

Клинични прояви на хемолиза се състоят в пожълтяване на склерата, лигавиците и кожата, увеличаване на далака и по-рядко на черния дроб, тъмен цвят на изпражненията. Увеличението на броя на ретикулоцитите, нивото на индиректния билирубин, фракции 1 и 2 на LDH, уробилиногена в урината и намаляването на хаптоглобина са по-характерни за вътреклетъчен хемолиза. Вътресъдова хемолизата също има изброените признаци, но доминиращите фактори са повишаване на свободния плазмен хемоглобин и хемоглобинурия, които се регистрират през първите 8-20 часа на хемолизата. Трябва да се помни, че нивото на билирубин може да бъде нормално при компенсирана хемолиза, интензивна диуреза.

За хемолитичната анемия, в допълнение към анемичния синдром и високата ретикулоцитоза, са присъщи хипербилирубинемия с преобладаване на неконюгиран билирубин и в повечето случаи повишено ниво на серумно желязо. В този случай, като правило, има рязко увеличен плътен далак. В миелограмата - хиперплазия на червеното кълно. Имайки тези признаци в случай на анемия, можем да приемем, че говорим за хемолитична анемия, тъй като подобна комбинация не се случва при други видове анемии (дефицит на желязо, витамин В12, дефицит на фолиева киселина, апластика) и жълтеница. По-трудна и често невъзможна е разликата между отделните хемолитични анемии.

Мембранопатиите се диагностицират по-лесно. Те са свързани с нарушение на формата на еритроцитите, което се вижда в обичайните намазки на периферната кръв на пациентите и можете лесно да се ориентирате към микросфероцитоза, овалоцитоза, акантоцитоза. След допълнителни проучвания на осмотичната резистентност на еритроцитите според Dacie, еритрометричната крива на Price-Jones, периферната кръв (ретикулоцитоза), биохимичните данни (хипербилирубинемия с преобладаване на неконюгиран билирубин), диагнозата е напълно ясна. Анамнезата е от голямо значение при диагностицирането: децата с мембранопатии на еритроцитите са хетерозиготни, наследявайки болестта от майката или бащата по доминиращ автозомен начин.

Постоянната вътресъдова хемолиза, характерна за пароксизмалната нощна хемоглобинурия (болест на Маркияфава-Микели), е придружена от отделянето на желязо с урината, което води до сидеропения и хипохромия на еритроцитите. По този начин, ако се открие хипохромна анемия, съчетана със сидеропения при наличие на хемолиза, е необходимо да се мисли за болестта на Марки Афава - Микели и да се изключи (или потвърди). Болест на Markiafava - Micheli е придобита хемолитична анемия, свързана с дефект в еритроцитната мембрана с все още неизвестен произход. Мембраната на такъв еритроцит е много чувствителна към ефектите на комплемента и антителата, киселинна среда и тромбин. Пациентите се оплакват от пожълтяване на склерата и кожата, потъмняване на урината. Болестта протича с кризи, които се появяват по-често след прекарани остри респираторни инфекции, инфекции и интоксикация. Във връзка с вътресъдова хемолиза, в допълнение към хипербилирубинемията, свободният плазмен хемоглобин се увеличава при пациентите. Хемоглобинът може да премине през бъбречния филтър - възниква хемоглобинурия и в допълнение хемосидеринурия, което води до дефицит на желязо в кръвния серум и хипохромия на еритроцитите. APG се характеризира с положителна специфична киселина (Hem тест) и проби от захароза.

Хемолитичните анемии с дефицит на ензими също са фамилни, но са много по-трудни за разпознаване от други хемолитични анемии. В еритроцита има много повече ензими, отколкото можем да определим. Ако се разпознае хемолитична анемия, не сфероцитна или хемоглобинопатия, а явно фамилна, тогава може да се подозира ензимопатия. Недоказаните ензимопатии остават „хемолитични“ или „несфероцитни“ анемии. Автоимунните хемолитични анемии са доказани с положителен тест на Coombs.

Хемолитичните анемии с ензимен дефицит се провокират от лекарства с окислителни свойства, които забавят възстановяването на глутатиона, който е толкова нисък в концентрацията си, което рязко изостря хемолизата на еритроцитите. При диагностициране на анемия с дефицит на G-6-PD в еритроцитите, в тях се откриват тела на Хайнц. В периферната кръв също се определят фрагменти от еритроцити (шизоцити), полихромазия и анизопойкилоцитоза с висока ретикулоцитоза. Характеризира се с анемия с левкоцитоза с преминаване към миелоцити на фона на жълтеница, увеличен черен дроб, по-рядко далак. Беше изразен признак на очевидна вътресъдова хемолиза - хиперхемоглобинемия. Когато стои, серумът става кафяв поради образувания метхемоглобин.

Хемоглобинопатия - анемия с наследствено нарушение на синтеза на хемоглобин (таласемия или анемия на прицелни клетки, сърповидно-клетъчна анемия). За да разграничите таласемията от другите хемолитични анемии, първо трябва да имате добре събрана анамнеза, която показва заболяването на единия или двамата родители с b-таласемия. При изследване на анализа на периферна кръв в цитонамазката се виждат целевите еритроцити, които са в основата на диагнозата.

По същия начин при сърповидно-клетъчната болест и двамата родители са склонни да имат сърповидни червени кръвни клетки, което показва наследствената природа на заболяването. Болно дете постоянно има сърповидни еритроцити в периферната кръв. В допълнение, изследването на хемостазата показва наличието на синдром на хронична дисеминирана интраваскуларна коагулация.

В случаите, когато проведените тестове не помагат за установяване на диагнозата, са необходими допълнителни изследвания: електрофореза на мембранни протеини, определяне на активността на редки ензими, специфични имунологични тестове, високоефективна течна хроматография, молекулярна диагностика чрез полимеразна верижна реакция и др. .

Познаването на типичните особености на различните видове анемия трябва да улесни по-ранната диагностика и съответно оптималната терапия.

Лечение. Дете е хоспитализирано по време на хемолитична криза.

Режим - строго легло за целия остър период.

Диета - маса номер 5 според Певзнер. Не забравяйте да включите в хранителните продукти, които имат липотропни (извара, риба, варено месо) и холекинетични ефекти (растително масло, яйца, мед). Предпишете обилна напитка (5% глюкоза, минерална вода).

1. Безсимптомни и леки форми. Не се изисква лечение, ако няма заплаха от жлъчнокаменна болест. Препоръчителен ултразвуков контрол на жлъчните пътища веднъж годишно.

2. Типична форма (умерена).

Държава извън кризата.

По правило не се изисква лечение. Необходимо е да се извършва ежегодно ултразвуково изследване на жлъчния мехур. Ако е необходимо, предписвайте холеретична терапия. С развитието на жлъчнокаменна болест (откриване на камъни, обструктивна жълтеница) се препоръчват спленектомия и холецистектомия след 5-годишна възраст. С увеличаване на MCV фолиевата киселина се предписва 1 mg/ден в продължение на 1 месец.

Хемолитична криза. Лечението е насочено главно към облекчаване на анемичния синдром, интоксикация с билирубин и предотвратяване на усложнения:

- заместваща терапия се провежда при пациенти с тежка хемолитична анемия с поява на хемодинамични нарушения. За кръвопреливане се използва еритроцитна маса, изчерпана в левкоцити и тромбоцити (EMOLT) в доза 5-10 ml/kg от теглото на пациента. Когато състоянието на пациента се подобри, нивото на хемоглобина се увеличава до 80 g/l, по-нататъшна терапия за кръвопреливане не се извършва. След кръвопреливане на пациента се прави термометрия и анализ на урината. Задължителен контрол върху метаболизма на желязото; с претоварване с желязо (SF повече от 1500 ng/ml) - хелатотерапия (десферал в доза 25-50 mg/kg/ден, подкожно капково за 6-8 часа);

- инфузионна терапия. Предписва се интравенозно капене от 10% разтвор на глюкоза 10 ml/kg телесно тегло с инсулин, кокарбоксилаза, витамини С, В1, В6. Честотата на инфузията зависи от тежестта на пациента, нивото на индиректния билирубин в кръвта;

- холеретични средства (холозас, алохол, фламин) и спазмолитици (но-шпа, папаверин) - 7-10 дни, тубаж с минерална вода;

- за подобряване на конюгационната функция на черния дроб, фенобарбитал се използва в размер на 10-15 mg/kg 3 пъти на ден, курсът на лечение е 7-10 дни;

- мембранни стабилизатори (димефосфон, витамин Е) - 7-10 дни.