Съвременни възможности на импланти на синовиална течност за артроза

Автор: Хитров Н.А. (Федерална държавна бюджетна институция "Централна клинична болница с поликлиника" към Административния отдел на президента на Руската федерация, Москва)

За цитиране: Хитров Н.А. Съвременни възможности за импланти на синовиална течност при остеоартрит // пр. Н. Е. 2014. No7. Стр. 499

Остеоартритът (съгласно международната класификация - остеоартрит) (ОА) е хетерогенна група заболявания с различна етиология със сходни биологични, морфологични, клинични прояви и резултат; за лечение на ОА, заедно с противовъзпалителна терапия, се използва хондропротективна терапия [1]. При ОА са засегнати всички ставни структури: хиалинов хрущял, субхондрална кост, синовиална мембрана, параартикуларен апарат. Възпалението се проявява предимно чрез синовит, който е добре дефиниран клинично и чрез ултразвук на ставите, както е показано на Фигура 1.

Обикновено при ултразвук ставният хрущял се различава малко от синовиалната течност. Здравият хиалинов хрущял е безхабичен, хомогенен и има ясни контури, както е показано на фигура 2.

С прогресията на ОА, ставният хрущял е хетерогенна структура с нормо- и хиперехогенни включвания, ясно видими по време на ултразвук и показани на Фигура 3. В следващите етапи на ОА, ултразвукът разкрива изтъняване на хиалинния ставния хрущял.

Субхондралната кост, от която хиалинният хрущял получава хранене, също претърпява промени в ОА: отбелязват се неравномерност, размитост и прекъсване на ставната костна плоча, което е показано на Фигура 4. В същото време субхондралната костна хетерогенност в форма на хипо- и хиперехогенни огнища. Тези промени в субхондралната кост потвърждават факта, че използването на лекарства, действащи върху костната тъкан, е желателно за лечение на ОА.

Въпреки високото разпознаване на структурите на ставния хрущял по време на ултразвук, възникват определени трудности с визуализацията по време на възпаление и дегенеративни процеси в ставния апарат. По няколко причини е трудно да се оценят структурните промени в ОА в ранните етапи. Първо, при ултразвук здравословен ехо-отрицателен "прозрачен" хомогенен хиалинов хрущял е трудно да се разграничи от възпалителната синовиална течност в ставната кухина. На второ място, дегенериралият хрущял в ранните етапи не изтънява и освен това не се „износва“, а напротив, може да набъбне и, както показва ултразвуковото и магнитно-резонансното изобразяване (MRI), дебелината му може да се увеличи [2–4]. На трето място, основните хондропротективни лекарства (модифициращи болестта), които сега се наричат ​​бавнодействащи лекарства, модифициращи симптомите, с тяхното използване намаляват болката и следователно регионалния мускулен спазъм на болката, което води до разширяване на ставното пространство визуализиран чрез рентгенови изследвания и ултразвук. В същото време е доста трудно да си представим истинската дебелина на ставния хрущял.

Всички горепосочени ехограми на артротични стави потвърждават обосновката за използването на локални вътреставни препарати, съдържащи хиалуронова киселина (HA), която е един от най-важните компоненти както на синовиалната течност, така и на хрущялната тъкан.

Особеностите на локалната терапия за ОА са, че е засегнат целевият орган - засегнатата става, в целевия орган се постига оптималното лекарство, което намалява дозата на системно предписаните лекарства и намалява токсичния ефект на лекарствата върху организма. С помощта на локална терапия се лекуват ставите, състоянието на които определя работоспособността на пациента. Местната терапия не изключва системно лечение, но се провежда заедно с него.

Методът на локална терапия с лекарства от НА може да се използва като основен (особено при неефективност или противопоказания за използването на други методи на терапия) или като допълнителен, позволяващ намаляване на дозата на болкоуспокояващи и противовъзпалителни лекарства и значително подобряват качеството на живот на пациента. Същността на локалната терапия е ефектът върху метаболизма на хрущялната тъкан и синовиалната течност. HA препаратите, за разлика от други хондропротектори, се инжектират директно в засегнатата става. При този метод на приложение цялата доза от лекарството остава за известно време в кухината на засегнатата става, като оказва максимален ефект върху нейните вътрешни структури.

HA формира оста на гигантска молекула протеогликан, която заедно с колагена е основният биополимер на съединителната тъкан като цяло и по-специално на ставния хрущял. При здрав човек молекулярното тегло на HA в синовиалната течност е средно 6000 kDa. Колянната става съдържа около 2 ml синовиална течност, а концентрацията на НА в нея е от 2,5 до 4 mg/ml. Поддържането на оптимални концентрации на НА в синовиалната течност предотвратява загубата на протеогликани от хрущялната матрица, както и инвазията на активирани макрофаги в ставната кухина [5].

Синовиалната течност осигурява вискоеластично смазване на ставата, тя изпълва цялата ставна кухина и изпълнява важни функции, като е естествен лубрикант, намалява триенето в ставата, служейки като амортисьор и амортисьор, осигурява и поддържа храненето на хрущяла. HA е отговорен за уникалните вискоеластични свойства на нормалната синовиална течност, която без HA е обикновен плазмен диализат. HA постоянно присъства на повърхността на ставния хрущял и синовиалната мембрана, действайки като смазка и абсорбатор на механични удари, като в същото време е компонент, използван от хондроцитите при синтеза на хиолинови хрущялни протеогликани.

В здравата става има тесни функционални и метаболитни взаимоотношения между синовиалната течност и ставния хрущял. Съществена роля в тези процеси принадлежи на HA, който във високи концентрации засилва синтеза на протеогликани, инхибира синтеза на металопротеинази и потиска вторичния синовит поради адсорбцията на възпалителни медиатори върху неговите молекули. Поддържането на хомеостазата на синовиалната течност и хиалиновия хрущял до голяма степен зависи от наличието в синовиалната течност на необходимата концентрация на НА с оптимално молекулно тегло [5].

Значително постижение при лечението на ОА е използването в клиничната практика на препарати от НА, в техните вискоеластични свойства и молекулно тегло, възможно най-близки до HA на синовиалната течност. Използването на HA препарати се основава на концепцията за „възстановяване и поддържане на оптимални вискоеластични свойства на синовиалната течност“ (viscsupplementation) и преследва 2 цели: непосредствената цел беше да се възстановят реологичните свойства на нормалната синовиална течност в ставата и дългосрочната цел беше да повлияе на метаболизма на хрущялната тъкан [6, 7]. Необходимото молекулно тегло на HA препарати се постига чрез фракциониране на първоначалната смес от биополимери с помощта на ултрафилтрация.

Показанията за вътреставно приложение на препарати, съдържащи НА са добре известни:

  • Надеждна диагноза на първична или вторична (посттравматична, след отстраняване на менискуса, на фона на ортопедични аномалии) гонартроза.
  • Механичен ритъм на болка (болката в таргетната става се появява главно по време на тренировка и вечер след тренировка).
  • Няма признаци на синовит (няма локална хипертермия, ставен излив).
  • I - III рентгенов стадий на гонартроза. Съществува определена обратна връзка между ефективността на терапията и рентгенологичния стадий на ОА, въпреки че добри резултати могат да се наблюдават в стадий IV ОА на колянната става [5].

Наличието на признаци на синовит е относително противопоказание за въвеждането на НА импланти. В тази ситуация е показано облекчаване на възпалението (интраартикуларно приложение на глюкокортикоиди) и след това (при запазване на механичния ритъм на болка при липса на признаци на синовит) е показан курс на инжекции на препарата НА. Въвеждането на препарата HA се препоръчва да започне 7-10 дни след спиране на възпалението. В случай на двустранни лезии е възможно едновременно инжектиране на двете стави [5].

За първи път използването на GC препарати за лечение на пациенти с ОА е предложено през 1942 г. от E.A. Балази, но едва през 70-те години. има лекарства, подходящи за употреба при хора. Търговските продукти за вътреставно приложение, които са получили одобрение за клинична употреба, се появяват в края на 80-те години. в Япония, Италия, след това в Канада. През 1998 г. използването на импланти HA за вътреставно приложение при ОА е одобрено от FDA в САЩ [6, 7].

В момента се използват много НА препарати, от които могат да се разграничат 2 групи агенти, различаващи се по своите физикохимични и биологични свойства.

Първата група са препарати от НА (натриев хиалуронат). Те съдържат дълги несулфатирани прави полимерни вериги от повтарящи се дизахариди на N-ацетилглюкозамин и глюкуронова киселина с различна дължина, във физиологични разтворители образуват произволни бримки, имат различни молекулни тегла, ненадвишаващи 4000-5000 kDa.

Втората група са хилани (производно на хиалуронат - натриева сол на НА). Те съдържат омрежени хиалуронатни молекули, в които карбоксилните и N-ацетиловите групи са свободни, могат да бъдат слабо разтворими във вода и са представени под формата на гел и имат високо молекулно тегло (6000 kDa за Hylan GF 20) . Лекарствата с високо молекулно тегло са най-ефективните лекарства.

Представителят на групата Gilan е Synvisc, разтвор за вътреставни инжекции. Synvisc (Gilan G-F 20) е стерилна, без пироген, вискоеластична течност, съдържаща Hilan.

Synvisc е предназначен за временно заместване и попълване на синовиалната течност. Лекарството е показано само за вътреставно приложение. Използването му води до намаляване на болката и дискомфорта, последвано от подобряване на функцията на засегнатата става. Проучванията in vitro показват, че Synvisc предпазва ставния хрущял от механични и химични повреди.

Както при всяка друга инвазивна ставна процедура, след инжектирането на Synvisc, на пациента се препоръчва да се придържа към щадящ режим и да избягва излишен стрес върху ставата в продължение на няколко дни. Преди инжектирането на Synvisc се отстранява вътреставният ексудат, ако има такъв. Въвеждането на Synvisc е асептична процедура, поради което се вземат подходящи предпазни мерки.

Едно заслепено, рандомизирано, многоцентрово проучване сравнява облекчаването на болката чрез VAS и повишената двигателна активност от WOMAC при 113 пациенти с гонартроза, лекувани с инжекции на Synvisc със 102 пациенти с гонартроза, лекувани с инжекция с триамцинолон хексацетонид (TG). При еднаква поносимост на лекарствата беше отбелязано максималното намаляване на болката в ставата на 1-2 седмици. след лечение с TG и до 12-та седмица. след лечение със Synvisc. Но от 12-та до 26-та седмица. ефективността на лечението (според въпросника на WOMAC) е значително по-висока в групата пациенти, лекувани с гилан, в сравнение с пациентите, които са получили TG. Това проучване доведе до заключението за предпочитанието на лечението с гилан пред хронична болка, наблюдавано при пациенти с ОА [9].

102 пациенти с ОА на колянните стави бяха разделени в 3 групи: група 1 получи нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС), група 2 - 3 пъти седмични вътреставни инжекции на Synvisc и 3-та - курс на Synvisc и НСПВС. До 12-та седмица. статистически значимо намаляване на болката и подобрена функция в ставата в групи 2 и 3 в сравнение с пациенти в група 1 [10].

В сляпо, рандомизирано проучване е оценена ефективността на вътреставно 3-кратно седмично приложение на Synvisc при 199 пациенти с гонартроза в сравнение с ефективността на подобно вътреставно приложение на натриев хиалуронат при 193 пациенти. Обезболяващият ефект при групата пациенти, получаващи Synvisc, настъпва по-рано и е значително по-изразен в периода от 3-ти до 12-ия месец. наблюдение на пациенти [11].

При 863 пациенти с гонартроза, на които е препоръчана пълна артропластика на 1187 коленни стави, поради използването на Synvisc (3 пъти седмично вътреставно инжектиране), сроковете на ендопротезиране се забавят (с около една трета) [12].

78 пациенти с гонартроза от 2-ри и 3-ти стадий според Kellgren-Lawrence са подложени на ЯМР на колянната става в началото на наблюдението и след 1 и 2 години. 39 пациенти от 78 са получили 4 курса на 3-кратни седмични вътреставни инжекции на Synvisc на интервали от 6 месеца. Според MRI данни при пациенти, лекувани със Synvisc в продължение на 2 години, е имало по-голямо запазване на дебелината на хиалиновия ставния хрущял и по-малко увеличение на неговите дефекти [13].

По този начин можем да заключим, че Synvisc намалява болката, е ефективен при дългосрочен синдром на хронична ставна болка, повишава двигателната активност, има по-голяма и по-продължителна клинична ефикасност в сравнение с ефикасността на НСПВС, прилагани интраартикуларно плацебо (физиологичен разтвор), глюкокортикоид лекарства, натриев хиалуронат ... Лекарството запазва хрущялната структура на колянната става, забавя условията на артропластика, ефективно и безопасно е при многократна употреба при лечението на ОА, като осигурява бавен модифициращ симптомите и хондропротективен ефект и може да бъде препоръчано като предпочитана основна терапия за OA.