СЪВРЕМЕННИ КОНЦЕПЦИИ НА ПАТОГЕНЕЗАТА И ИМУНОЛОГИЧНИТЕ МЕХАНИЗМИ НА Орална гъбична инфекция

В съвременната литература широко се обсъждат въпроси за имунологичните механизми на развитие на кандидозна инфекция. Понастоящем няма съмнение, че разработването на най-ефективните методи за профилактика и терапия на кандидоза изисква основни познания за промените в имунитета на пациента, както и разбиране за патогенността на гъбичките Candida и техния ефект върху макроорганизма.

Според Н.П. Елинова (2002) в ежедневието хората постоянно контактуват с микроскопични гъбички - микромицети, но само някои от тях причиняват човешки заболявания. Отделна и специална форма на тази инфекция е кандидозата на кожата и лигавиците [6]. Най-честите причинители на гъбични инфекции са гъби от рода Candida, които се открояват в класификацията на микозите, тъй като те могат да причинят широк спектър от инфекции: от повърхностни микози на кожата и лигавиците до инвазивни процеси, които могат да засегнат почти всеки орган, често представляващ заплаха за живота на пациентите [12, 14, 21].

Кандидозата е остро или хронично инфекциозно-алергично заболяване, причинено от гъбички от рода Candida, засягащо главно лигавиците и кожата, в някои случаи вътрешните органи и системи, понякога протичащо под формата на разпространен процес. Повърхностната кандидоза е често срещана орална патология при хора от всички възрасти. Въпреки че те могат да бъдат остри и тежки, както и да преминат в хронични повърхностни форми, те не могат да доведат до тежки системни лезии, докато пациентът не развие тежко, компрометиращо състояние. Кандидозата, като опортюнистична инфекция, често е сериозен проблем при зъболекарски пациенти [2, 16].

Причинителите на инфекциите са условно патогенни дрождоподобни гъби от рода Candida от семейство Criptococcaceae. Те принадлежат към несъвършените деутеромицетни гъби, които представляват независим род, наброяващ около 150 вида. Сред представителите на рода Sandida, C. albicans представлява до 50-80% от случаите на отделяне от храносмилателния тракт и до 70% от гениталиите. C. albicans е най-разпространеният и изследван вид, причиняващ около 90% от случаите на повърхностна и 50-70% от дълбока кандидоза. През последните години все по-често причинителите на кандидоза стават: C. tropicalis (5%), C. krusei (10,6%) [22, 25]. Според СЗО до 20% от населението на света поне веднъж е страдало от различни форми на кандидоза. Известно е също така, че около 60% от хората са носители на C. albicans като представител на оралната микробиота без никакви прояви на болестта [13].

Патогенност на Сandida spp. определя се от факторите на адхезия. Адхезините се различават по специфичност и позволяват на гъбичките да се фиксират върху различни лиганди не само на телесните тъкани, но и върху пластмасите, използвани в пластинкови протези, катетри, трансфузионни системи и ендопротези [11, 17, 25]. Според произведенията на Лебедева Т.Н. (2004), някои адезини в своята структура наподобяват рецепторните протеини на самия организъм, което не само увеличава степента на адхезия, но и намалява вероятността да предизвикат имунологичен отговор [8]. Заедно с променливостта и способността за адхезия, вирулентността на Candida albicans се определя и от наличието на различни протеинази и други екскретирани ензими (фосфолипаза, хиалуронидаза, хемолитичен фактор). Действието на тези литични ензими е насочено главно към повишаване на адхезивната и проникваща способност на гъбичките към различни тъкани и субстрати на тялото, при достатъчно активна устойчивост на факторите на защитната реакция на организма към гъбична инфекция [18, 22].

В съвременните изследователски работи е показано, че индексът на адхезия и токсичността на Candida albicans се увеличават, когато гъбите са свързани с други микроорганизми. Най-често като асоциирани се идентифицират Staphylococcus epidermis, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus faecalis, Proteus mirabilis. Отпадъчните продукти от гъбички могат да активират развитието на стафилококи, ешерихии и някои други слабо вирулентни бактерии [9, 15, 24].

Сега е известно, че действието на гъбичките Candida albicans, както и продуктите от тяхната жизнена дейност, има патологичен ефект върху клетките на макроорганизма. При появата на кандидоза обаче важна роля играе състоянието на макроорганизма, неговата податливост на дрождоподобни гъби и нарушаването на основните защитни механизми [3, 5]. Към днешна дата остава недостатъчно ясна ролята на вродени и придобити фактори на имунната система, които регулират устойчивостта на микроорганизма към C. albicans и предотвратяват прехода на колонизация на лигавицата към инфекциозния процес. В същото време има голямо количество доказателства, че имунологичните механизми играят основна роля в защитата на организма от гъбична инфекция. Това се потвърждава от факта, че именно при пациенти с различни имунодефицитни състояния заболяването се проявява по-често и протича по-тежко, често с развитието на дълбоки форми на лезии [7, 19].

При кандидозната инфекция дисфункцията на клетъчната връзка на имунната система играе важна роля, която се проявява при различни форми на кандидозна инфекция. Дефекти на Т-клетъчния имунитет се отбелязват при повечето пациенти с хронична кандидоза на кожата и лигавиците. Т-лимфоцитите CD8 + и CD4 + са от особено значение за имунната защита срещу кандидоза. Сред субпопулациите на Tl CD4 + защитна роля при кандидозата играят Т-хелпери (Tx) от 1-ви тип, които чрез секреция на гама-интерферон активират макрофаги, които фагоцитират гъбичните клетки [8, 20, 23]. Фагоцитозата на Candida albicans понякога е трудна, това се дължи на размера на гъбичната клетка - голяма псевдохифа или истински хифи. На фагоцитните клетки липсва миелопероксидаза, която е необходима за унищожаване на подобната на дрожди клетка. В някои случаи фагозомата не се формира и фагоцитните псевдоподии се пресичат помежду си [4, 15].

Понастоящем няма съмнение, че в допълнение към косвения, медииран от фагоцитоза ефект, много Т-клетъчни клонинги имат пряк фунгициден ефект чрез синтезиране на цитокини [12].

Редица изследователи отбелязват, че една от съществените характеристики на функционалното състояние на В-системата на имунитета е концентрацията на серумни имуноглобулини и антитела към съответните антигени. Под въздействието на липополизахариди на гъбичната клетка, производството на IN-1 се увеличава. Той индуцира синтеза на протеини в острата фаза на възпаление, стимулирайки пролиферацията на клетки-убийци, насочени срещу чужди клетки [8, 11, 24]. Според Tavares D. (2000) увеличаването на производството на IL-4 води до увеличаване на производството на макрофаги на азотен оксид, което предотвратява колонизацията на гъбички Candida върху епителните клетки на лигавицата [24]. TNF е най-мощният стимулатор на ефекторните функции на макрофагите; той увеличава експресията на MHC1 и MHCII, както и адхезионните молекули върху ендотелните клетки, увеличавайки ендотелната пропускливост. Ограничава възпроизводството на гъбичките в ранните стадии на инфекция с кандида, стимулира имунния отговор [19].

В проучванията на Елизаров В.М., Дроботко Л.Н., Степанова Ж.В. (2001) показа значението на IL-12 при кандидоза: той се определя от участието му в диференциацията на Tx 0 CD4 + към тип Tx 1, способността да стимулира функционалното съзряване на цитотоксичните CD8 + лимфоцити и производството на TNF [ 5,16]. Дисфункция на Т-лимфоцитите, тяхното взаимодействие с В-лимфоцитите води до нарушаване на синтеза на имуноглобулини от различни класове. Интензивността на хуморалния отговор на Candida антигени се влияе значително от генетичния детерминизъм на имунната система [3].

В трудовете на Н.И. Глушко, Папий Н.А. (2002) показват, че при орофарингеалната кандидоза най-значимото нарастване на титрите на антителата се наблюдава до общия антиген на клетъчната стена на C. albicans, докато при висцерални лезии и хронична кандидоза на кожата и лигавиците антителата се синтезират в по-голяма степен степен до гликопротеиновата фракция на гъбичната стена [1, единадесет]. Полизахаридите на клетъчната стена на дрожди и дрожжеподобни гъби имат неспецифичен стимулиращ ефект върху хуморалния имунен отговор [2, 3]. Нивото на синтез на имуноглобулини при кандидоза до голяма степен се определя от дълбочината и разпространението на патологичния процес [18].

Произведения на А. Ю. Сергеев (2004) свидетелстват за значително увеличение на специфичния имуноглобулин G при орална кандидоза до общия антиген на клетъчната стена на C. albicans [15]. В кръвния серум на пациенти с кандидоза намалява преките и алтернативните пътища на активиране на комплемента, концентрацията на C3 и C4 компоненти на комплемента, както и значително увеличаване на съдържанието на имуноглобулин G3 и имуноглобулин М, които, бяха разкрити част от имунните комплекси, активиращи комплемента в най-голяма степен [11, 16.17].

Секреторният имуноглобулин А, като неразделна част от външния секрет, предпазва лигавиците от чужди агенти. Патогенността на Candida albicans се дължи на способността да разгражда секреторния имуноглобулин А [13]. В изследователската работа на Mochey M. (1995) са получени резултатите от намаляване на секреторния имуноглобулин А, което предполага намаляване на локалните защитни фактори на устната кухина [4, 21].

Рецензенти:

Лепилин А.В., доктор на медицинските науки, професор, ръководител. Катедра по хирургична стоматология и лицево-челюстна хирургия, Саратовски държавен медицински университет на името на В И. Министерство на здравеопазването и социалното развитие на Русия Разумовски, Саратов;

Михалченко В.Ф., доктор на медицинските науки, професор, ръководител. Катедра по терапевтична стоматология, Волгоградски държавен медицински университет, Министерство на здравеопазването и социалното развитие на Русия, Волгоград.