Субталарни дислокации на стъпалото

Дислокации в субталарната става, съставляващи около 1% от всички травматични дислокации, заемат третото място в структурата на дислокации на костите на стъпалото след дислокации на пръстите и дислокации в ставата на Лисфранк. Ниската податливост на тази става към травматични дислокации се обяснява с нейната незначителност във функционално отношение и нейната сила. В повечето случаи механизмът на тези наранявания е индиректен: прибиране на стъпалото навътре, падане от височина с акцент върху стъпалото по време на неговото плантарно или гръбно огъване и прибиране. При директен механизъм на нараняване, увреждането на подталарната става често е под формата на луксация на луксация.

Анализът показва, че изкълчването на стъпалото е резултат от много голяма сила, следователно при него се наблюдава не само изместването на стъпалото спрямо талуса, но и редица съпътстващи наранявания, които, точно както с травматична дислокация на рамото, рязко усложняват хода на заболяването и може да се наложи специално лечение.

Такива съпътстващи наранявания включват кожни разкъсвания, множество наранявания на връзки, увреждане на нервите и кръвоносните съдове, дислокации и дислокации в съседни стави. В случай на ненавременна диагноза и неадекватно лечение след елиминиране на дислокация в подталарна става, съпътстващите наранявания могат да причинят груби дисфункции на крайника. Следователно лечението на пациенти с подталарни дислокации на стъпалото трябва да се извършва, като се вземат предвид съпътстващите наранявания.

Клинична картина се определя от естеството на изместването на костите (отпред, отзад, навън, навътре). Най-често стъпалото се измества навътре. Дислокацията в подталарната става е придружена от силна локална болка. Палпация, пасивни ротационни движения, леко притискане на средната част на крака причиняват силна болка, особено на нивото на талонавикуларните и талокалкалните стави.

Видът на изкълчването, степента и посоката на изместване на изкълчените кости определят естеството на деформацията на стъпалото. По този начин външната или вътрешната дислокация се проявява чрез валгусно или варусно положение на стъпалото, предна дислокация - чрез удължаване на предното и леко скъсяване на задното стъпало, задна субталарна дислокация - чрез скъсяване на предната му и удължаване на задната част.

Ако отокът е лек, с вътрешна подталарна дислокация поради плантарна флексия на стъпалото и супинация на петата върху гръбната част на стъпалото, отвън се определя костна издатина, образувана от талуса, а скафоидната кост се намира навътре от то. Страничният малеол е добре оформен, докато медиалният малеол е трудно да се усети.

При външна субталарна дислокация изместеният навътре талус се определя на гръбната част на стъпалото отвътре под формата на костна издатина, скафоидната кост се намира извън него. Деформацията на стъпалото с такава дислокация е по-слабо изразена в сравнение с вътрешната. Страничният малеол е по-добре контуриран от медиалния малеол.

Клиничната картина на дислокацията също зависи от времето, изминало от нараняването, и от степента на увреждане на меките тъкани. Изключително бързо развиващият се оток на меките тъкани в стъпалото и кръвоизливите, което затруднява диагностиката, може да доведе до исхемия на меките тъкани и дори до исхемична гангрена. Окончателната диагноза в такива случаи се установява въз основа на рентгенови снимки, направени в типични (профилни и лицеви) проекции.

За да се избегнат исхемични усложнения при диагнозата „субталарна дислокация на стъпалото“, е необходимо да се осигури спешна травматична помощ на жертвата. В този случай трябва да се вземат предвид специфични възможности за увреждане на подталарната става.

При подталарни дислокации обикновено се увреждат две стави - талокалканеалната и тало-навикуларната, функцията на глезенната става не се засяга. По-рядко се наблюдават фрактури на дислокации в подтаранната става, когато поради фрактура на шийката на талуса дисталният й фрагмент се измества заедно с цялото стъпало. В този случай талонавикуларната става е непокътната. Въз основа на гореизложеното е препоръчително да се прави разлика между два вида увреждания на субталарната става: субталарни и повтарящи се луксации на стъпалото. Това разделение позволява да се разграничат тактиките на лечение.

Намаляването на подталарните дислокации в повечето случаи се извършва по консервативни методи.

Пациентът е положен по гръб, краката му висят от масата под прав ъгъл. След въвеждането на 30-40 ml 1-2% разтвор на новокаин в хематома, хирургът, фиксирайки стъпалото от петата и предната част, прави движения, противоположни на движенията, предизвикали дислокацията. Асистентът прилага противоналягане, фиксирайки подбедрицата. Най-често трябва да се справите с вътрешна или задна невътрешна дислокация.

На стъпалото се дава положение на екстремна адукция, супинация и плантарна флексия; след това се извършва тракция по оста на крака с едновременно пронация, отвличане на стъпалото и изместването му навън. При силен оток е по-добре да се коригират дислокациите под обща анестезия, което осигурява необходимото отпускане на мускулите на увредения крайник. След редукцията стъпалото се фиксира с гипсова отливка тип „ботуш“ с добре моделирани арки и гипсова отливка на петата в средата на стъпалото. Периодът на фиксиране е средно 6 седмици, пълно натоварване на крака е позволено след 8-9 седмици. След отстраняване на гипсовата отливка се предписват физиотерапевтични упражнения, масаж, плуване в басейна. В рамките на 6-8 месеца пациентът трябва да използва ортопедични стелки, супинатори.

Показанието за операция е два пъти неуспешно консервативно намаляване на субталарната дислокация. Дъгообразен разрез, който започва зад страничния глезен, се огъва около него, продължава към външната страна на стъпалото и след това преминава в напречна посока, излагайки талокалканеалните и талонавикуларните стави. Прегледът на тези стави осигурява контрол в случай на открито намаляване на субталарната дислокация, както и разкрива причините за консервативни неуспехи в редукцията. Най-често това е интерпозицията на изместеното сухожилие на предния тибиален мускул.

Намаляването на алтернативно изкълчване на стъпалото (изкълчване на фрактура) трябва да се извършва по отворен метод; неуспешните опити за затворена редукция причиняват само допълнителна травма на околните меки тъкани и хрущяли на ставните повърхности на ставните кости, което впоследствие може да доведе до развитие на деформираща артроза. Трябва да се има предвид, че при консервативно коригирана дислокация на стъпалото като правило остава незадоволително изправяне на фрагментите на талуса. Това е още едно доказателство в полза на открито намаляване на дислокацията на фрактурата на талуса при субталарна дислокация на стъпалото.

Операция на стъпалото
Д. И. Черкес-Заде, Ю. Ф. Каменев