СТРУКТУРА НА АМБУЛАТОРНА МЕДИЦИНСКА ТЕРАПИЯ ПРИ БОЛНИ С ХРОНИЧНО СЪРЦЕВО СРЕДСТВО

Целта на тази работа беше да се проучи структурата на терапията, получавана от пациенти с ХСН в постинфарктния период на амбулаторен етап.

Всички пациенти бяха разделени на подгрупи в зависимост от FC на CHF, причината за хоспитализация. Сред анализираните случаи 45% принадлежат на FC II, 34% на FC III, 21% на FC IV. Причината за хоспитализация при 27,5% (n = 78) пациенти е остър миокарден инфаркт, при 51% (n = 145) - нестабилна ангина пекторис, при 12,5% (n = 36) - декомпенсация на хронична сърдечна недостатъчност и при 9 % (n = 25) - предсърдно мъждене.

Резултати и тяхното обсъждане.

При анализ на терапията (диаграма 1) на приетите пациенти се оказа, че АСЕ инхибитори са получени от 44,2%, бета-блокери - 40,4%, диуретици - 23,1%, антагонисти на алдостерона - 4,8%, сърдечни гликозиди - 1%. Аспирин - 66,7%, динитрати - 47,6%. Приблизително 39% от пациентите изобщо не са получавали лечение.

Диаграма 1. Терапия на пациенти с ХСН. Данни от EPOCH-CHF и нашето собствено проучване.

При сравнение с резултатите от проучването EPOCH-CHF, като цяло, беше посочено сходството на тенденцията за използване на различни групи лекарства, в същото време, ние отбелязахме малко по-голямо спазване на предписването на лекарства, принадлежащи към основните група за лечение на СНС (АСЕ инхибитори, BAB, диуретици и антагонисти на алдостерон).

При оценката на получената терапия беше разкрито, че лечението се провежда както с комбинация от лекарства, така и под формата на монотерапия (Диаграма 2). Броят на пациентите, получили комбинацията, препоръчана за СНС, състояща се от АСЕ инхибитори, BAB и диуретици, не надвишава 14%. Още по-малък брой пациенти (11%) са получили комбинация от ACE инхибитор и BAB. 3% от пациентите са получили ACE инхибитор и диуретик или BAB и диуретик. Почти една трета (30%) са получили само едно лекарство от „препоръчаните“ за лечение на ХСН.

Диаграма 2. Терапия в постинфарктния период при пациенти с ХСН. Собствени изследователски данни.

Сред всички пациенти с коронарна артериална болест 74,2% са получавали АСЕ инхибитори, като еналаприл е преобладаващ сред предписанията (генериците са били използвани във всички случаи), фозиноприл е предписван в 3,2% от случаите, а периндоприл в 1,6%. За сравнение, според проучването Epoch-CHF се наблюдава следната структура на назначаването на тази група лекарства: в 81,4% от случаите това е еналаприл (98,6% - генерични лекарства), в 15,8% - каптоприл (капотен), в 1,1% - периндоприл, 1,3% - лизиноприл, 0,4% - фозиноприл.

Според EPOCH-CHF, BAB се приемат при тежка CHF в 20% от случаите. В същото време в абсолютно повечето случаи рецептите са представени от лекарства, които нямат доказателства за тяхната ефективност при ХСН (пропранолол, атенолол и метопролол с кратко действие). Според EPOCH-CHF само 0,7% от пациентите получават "препоръчителния" BAB (бисопролол или конкор). Данните, които получихме относно употребата на BAB, препоръчани за лечение на СНС, не са много по-добри: 67,7% от пациентите са получавали BAB, от които 40,5% са приемали атенолол, 54,7% метопролол тартарат и само 4,8% от пациентите - бисопролол.

Диуретиците са лекувани при 38,7% от пациентите, като в повечето случаи те са били тиазидни и тиазид-подобни диуретици (хипотиазид, индапамид) - в 97,2% от случаите. Фуроземид се използва в 2,8% от случаите. Данните са практически сравними с общоруските данни (41,5% според резултатите от EPOCH-CHF).

Само 8% от пациентите са приемали алдостеронови антагонисти (спиронолактон). Честотата на приема на това лекарство от пациенти с ХСН в Русия (според EPOCH-CHF) също е оскъдна - само 1,7% (в Европа, според проучването на АТФ - 20,5%).

2,6% от пациентите са получавали сърдечни гликозиди. За сравнение, в Русия тази цифра е била 5,8%, в Европа - 35,7%.

Само 4.8% от пациентите с коронарна артериална болест са приемали статини (във всички случаи това са генерични лекарства на симвастатин). Според проучването Epoch-CHF от 10 000 пациенти само на един е предписан статин (ловастатин в доза 10 mg на ден).

Сред пациентите, които са претърпели ОМИ през последната година и са имали признаци на CHF, се наблюдава следната картина на получената терапия:

BAB (атенолол, метопролотартрат) се приема от 72% от пациентите;

АСЕ инхибитор (главно еналаприл) - 80,8%

Статини (генеричен симвастатин) - 10,6%

16% от пациентите са били нелекувани

46,8% са получили нитрати

70,2% получават ацетилсалицилова киселина (ASA).

Така че, през първата година след развитието на ОМИ, амбулаторната терапия в най-голяма степен съвпада със стандартната, по-нататък адекватността на изпълнението на препоръките прогресивно намалява.

Когато се анализира спектърът от лекарства, приемани сред пациенти, претърпели миокарден инфаркт през предходната година, се оказа, че половината от пациентите (50,1%) са приемали едно лекарство преди хоспитализация, а останалите - комбинирана терапия от две или повече лекарства:

Само 22,6% от пациентите са получили комбинация от три лекарства (АСЕ инхибитори + BAB + диуретик), препоръчани за лечение на СНС.

Комбинация от две лекарства (АСЕ инхибитори + BAB) - 17,7%.

Комбинация от две лекарства (АСЕ инхибитор + диуретик) - 4,8%.

Комбинация от две лекарства (BAB + диуретик) - 4,8%.

По този начин пациентите, прекарали миокарден инфаркт през текущата година, се лекуват по-добре от пациентите, страдащи от ОМИ в по-далечен период.

Имайки предвид различната тежест на проявите на хронична сърдечна недостатъчност при изследваните пациенти, ни се стори интересно да установим дали има връзка между тежестта на заболяването и адекватността на получената терапия. При анализ на лечението в зависимост от функционалния клас на CHF са получени следните данни:

Сред пациентите с CHF FC II (общо 128 души) 60,9% не са лекувани с нищо, 21,3% получават едно лекарство, 6,2% от пациентите са лекувани с две лекарства (АСЕ инхибитори + BAB), комбинация от три лекарства (АСЕ инхибитори + BAB + диуретик) са получили 7% от пациентите.

Сред пациентите с CHF FC III (общо 97 души) 35% не са били лекувани с нищо, 35,8% са получавали монотерапия, комбинация от две лекарства (ACE инхибитори + B-AB) 9,7%, комбинация от три лекарства (ACE инхибитори + BAB + диуретик) са получили 13,4%.

Сред пациентите с CHF FC IV (общо 59 пациенти) 5% не са лекувани с нищо, 41,9% са получавали монотерапия, 20,3% от пациентите са лекувани с комбинация от две лекарства (АСЕ инхибитори + BAB), комбинация от три лекарства (АСЕ инхибитори + B-AB + диуретик) са получили 27% от анкетираните.

Изследвани са общо 35 пациенти с декомпенсация на СНС. Във всички случаи CHF съответства на висок FC (III-IV). В тази подгрупа бяха отбелязани следните показатели:

6 пациенти (17%) са получавали нитрати,

4 пациенти (11,4%) са получили аспирин

12 души (34,2%) са получили еналаприл

8 души са получили атенолол, 3 - метопрололов тартрат (31,4%)

2 пациенти (5,7%) са получили комбинация от еналаприл и дихлоротиазид (Enap N)

комбинация от еналаприл, атенолол и ASA е получена от 2 души (5,7%)

еналаприл и ASA - 2 души (5,7%)

метопрололов тартрат и изосорбид динитрат - 3 души (8,6%)

1 пациент е получил еналаприл и егилок (2,8%)

5 души - само еналаприл (14,2%)

5 души - само метопрололов тартрат (14,2%)

3 пациенти - само изосорбид динитрат (8,6%)

12 пациенти не са получили лечение (34,2%)

Пациенти, хоспитализирани поради декомпенсация на СНС с 10% по-рядко (в сравнение с пациенти с СНС с други причини за приемане), получават АСЕ инхибитор, 13% - BAB, 17,6% - диуретик, антагонисти на алдостерона, сърдечни гликозиди, статини, неприети от никой. 45,7% от пациентите изобщо не са получавали лечение или са приемали само нитрати и/или ASA. За сравнение: процентът на нелекувани пациенти със субкомпенсирана ХСН е бил 40,4%.

Заключение. Относително малкият размер на изследваната група вероятно не дава основание за сериозни обобщения. В същото време трябва да се подчертаят определени тенденции:

40% от пациентите с ХСН с клинични признаци на исхемична болест на сърцето и ОМИ в историята на медикаментозно лечение не получават.

Половината от лекуваните (т.е. 30% от общия брой) са ограничени до едно лекарство.

75% от пациентите, получаващи терапия, приемат АСЕ инхибитор (абсолютният лидер е еналаприл) .

Делът на "препоръчаните" за пациенти със СНС BAB представлява по-малко от 5%.

Антагонистите на алдостерон са изключително редки при пациенти.

Амбулаторното лечение на пациенти с декомпенсирана ХСН не може да бъде признато за адекватно нито в областите, които се прилагат, нито при избора на лекарства в групата.