Синдром на хиперстимулация на яйчниците

Какво е синдром на хиперстимулация на яйчниците (OHSS)?

Автор: Леонтьева Л.Г.

Състояние, свързано с рязко уголемени яйчници и наличие на голямо количество течност в корема, понякога в перрални кухини
Наблюдава се от няколко дни, по-често след пункция, до ранна бременност

Симптомите на OHSS включват:

Подуване на корема, започвайки от долните секции
Стомашни болки
Гадене, повръщане
Диария
Затруднено дишане поради натиск върху диафрагмата на значително количество коремна течност

Синдромът на хиперстимулация на яйчниците се развива при малък брой пациенти в програмата за стимулиране на гонадотропина, особено в програмата за IVF.

Лек и среден - развива се в 35% от случаите на овариална стимулация и е "нормален", преминава сам, изисква ехографско наблюдение, кръвни изследвания, консервативно наблюдение
Тежко - изисква хоспитализация и парацентеза (изсмукване на излишната течност от коремната кухина)

Защо се развива OHSS?

Повишава се пропускливостта на стените на капилярите и съдовете, течността от вътресъдовото легло преминава в извънсъдовото, свободно пространство.

Това води до риск от тромбоза (съсирване на кръвта) и натрупване на излишна течност в коремната и плевралната кухини.

В развитието на OHSS участват много патологични механизми, един от тях е рязкото повишаване на ендотелния растежен фактор (VEGF).

Оценка на рисковите фактори за развитието на ЗБУТ и избор на подходящ стимулационен протокол.

Рисковият фактор за развитието на ЗБУТ:

голям брой антрални фоликули
високи нива на AMH в кръвта
висок LH, високо съотношение LH/FSH
поликистозен яйчник, синдром на поликистозните яйчници, който включва всички изброени рискове
внимателно подбрани дози гонадотропини и наблюдение по време на овариална стимулация
използването на GnRH агонист като овулационен спусък (вместо hCG) в стимулационни протоколи с антагонисти на GnRH
забавено ("излизане") за 1-3 дни въвеждането на овулационния тригер hCG с развитието на голям брой фоликули и високо ниво на естрадиол
използване на по-ниски дози hCG като задействане на овулацията
спиране на протокола след пункцията на яйцеклетките, тяхното оплождане, последвано от замразяване на ембрионите и прехвърляне в следващия цикъл без стимулация.

Предотвратяване на синдром на хиперстимулация на яйчниците Използване на GnRH агонист като задействане на овулация

Автор: Леонтьева Л.Г.

Синдром на хиперстимулация на яйчниците - усложнение, наблюдавано по време на IVF протокола
Тежките форми на синдром на хиперстимулация се развиват в 1-2% от случаите
Най-честото развитие на синдрома с поликистозни яйчници и синдром на поликистозни яйчници
Превенцията на синдрома е възможна, когато се използва агонист на GnRH като овулационен спусък.

Симптомите на синдрома на хиперстимулация на яйчниците могат да включват увеличени яйчници, значителни количества течност в корема, подуване на корема, коремна болка, гадене и повръщане. Това състояние е много трудно поносимо, затова репродуктивните специалисти, специалисти по лечение на безплодие, се опитват да направят всичко възможно, за да избегнат това състояние.

През последните няколко години, данни за използването на GnRH агонист като овулационен спусък, с цел предотвратяване на хиперстимулация в IVF протоколи, използващи GnRH антагонист.

Защо приложението на hCG лекарства понякога води до развитие на синдром на хиперстимулация?

Традиционните препарати на hCG като стимул за овулация се инжектират 36-38 часа преди пункцията на фоликула и понякога водят до развитие на синдром на хиперстимулация, тъй като те остават в тялото на някои пациенти до 10 дни
Въвеждането на спусъка за овулация (hCG) ви позволява да получите зрели яйцеклетки, които могат да бъдат оплодени чрез IVF
Проблемът на някои пациенти е, че въпреки много високата ефективност на hCG като спусък за овулация и узряване на яйцеклетките във фоликулите, лекарството остава в тялото на тези пациенти (особено пациенти с поликистозни яйчници) в продължение на 10 дни или повече и продължава да поддържа производството на хормони в яйчниците.

Как лекарствата агонисти на GnRH като задействащ овулацията намаляват хиперстимулацията?

Като изключваме въвеждането на hCG, напълно изключваме тежкото развитие на синдром на хиперстимулация на яйчниците
При провеждане на стимулационен протокол с GnRH антагонист в програмата за ин витро оплождане няма десенсибилизация на "регулирането надолу" на хипофизната жлеза на пациента
Без десенсибилизация "понижаване на регулирането", повишаването на пиковата продукция на лутеинизиращ хормон (LH) може да бъде постигнато чрез инжектиране на лекарството GnRH агонист
Това позволява използването на GnRH агонистични лекарства като средство за овулация вместо лекарства за hCG
Не се прилага HCG лекарство - няма хиперстимулация на яйчниците.

Характеристики на IVF протоколите, използващи GnRH агонисти като овулационен спусък

Лекарствата с агонист на GnRH могат ефективно да стимулират повишаването на LH, необходимо за окончателното узряване на ооцитите
Проблемът в миналото беше, че след въвеждането на тези лекарства бяха получени зрели яйцеклетки, но процентът на бременност беше по-нисък, отколкото при въвеждането на стандартна доза hCG
Усилията от последните години направиха възможно постигането на същите резултати от бременността
Основният проблем, свързан с ниска честота на бременност и висока честота на спонтанни аборти с прилагането на агонист на GnRH като стимул за овулация, е недостатъчното ниво на хормони в лутеалната фаза на IVF цикъла.
Адекватната подкрепа на лутеалната фаза с лекарства за естроген и прогестерон ви позволява да постигнете отлични резултати в този IVF протокол, като изключите развитието (или значително намаляването) на синдрома на хиперстимулация на яйчниците.
Лутеална фаза - Фаза II от менструалния цикъл, започва с овулация до следващата менструация или преди бременност.
Приложение на агонист на GnRH с цел окончателно узряване на ооцитите, води до пикова секреция на LH и FSH хипофизна жлеза, съответно, значително намаляване на производството на естроген и прогестерон в яйчниците на жената в лутеалната фаза на менструалния цикъл (след пункция на яйцеклетки и ембриотрансфер).
Следователно адекватната подкрепа на лутеалната фаза с препарати от естроген и прогестерон позволява постигането на високи шансове за бременност.

Подробности за протокола за задействане на овулация на агонист на GnRH

Държани стандартни GnRH антагонистични протоколи стимулация на яйчниците, вместо hCG лекарството като задействащ овулацията, се използва GnRH агонист (Decapeptil, Dipherellin)
На следващия ден се определя нивото на LH и прогестерона в кръвта
Нивата на LH и прогестерон определят адекватността на отговора към приложението на GnRH агонист
1-5% от случаите имат неадекватен отговор на въвеждането на този тригер
В такива случаи се предприемат допълнителни мерки (+ 1000-1500 IU препарати за hCG).

Характеристики на подпомагане на лутеалната фаза при използване на GnRH агонист-спусък за овулация

Високи дози естроген и прогестерон лекарства се предписват в деня след трансвагинална пункция
Нивата на Е2 и Pg се наблюдават редовно по време на лутеалната фаза и в началото на бременността за адекватна хормонална подкрепа
Този тип протокол води до значително намаляване (или отсъствие) на синдром на хиперстимулация на яйчниците и висока честота на бременност.

Подкрепа на лутеалната фаза

Естрогените и прогестеронът се предписват на следващия ден след пункция на фоликула.
Дозата на лекарствата трябва да е достатъчна, за да осигури възприемчивостта на ендометриума при липса на приложение на hCG лекарства, които стимулират яйчниците.
Трябва ли да е нивото на естрадиола? 200 pg/ml и прогестерон? 30 ng/ml.
Мониторинг на естрадиол и прогестерон в кръвта 3-7 дни след пункцията и след това седмично до 10-11 седмици от бременността.
Хормоналната подкрепа постепенно намалява от 10-11 седмица на бременността.

Кой се препоръчва да инжектира GnRH агонистичен спусък?

Този тип протокол се възлага на група пациенти с риск от развитие на синдром на хиперстимулация на яйчниците:

Поликистозна болест на яйчниците, синдром на поликистозните яйчници
Висока AMN
Голям брой антрални фоликули чрез ултразвук
Развитие на хиперстимулация на яйчниците с предишна стимулация
Тежка хиперстимулация, голям брой развиващи се фоликули, високи нива на естрадиол по време на протокола за IVF антагонист на GnRH в момента
Донори на яйца.

Недостатъци на GnRH агонист като спусък

Не всички пациенти имат адекватен отговор на този тригер. Малък процент от пациентите нямат достатъчен пик на LH
Пациентите с недостатъчен пик, повишен LH са изложени на риск от получаване на незрели яйцеклетки
Внимателният избор на пациент и контрол на LH и прогестерон за въвеждането на този тип спусък, избягва производството на незрели яйцеклетки
Понякога трябва да добавите малко количество hCG лекарства заедно с агонист на GnRH като овулационен спусък
Малките дози hCG все още са риск за развитието на овариална хиперстимулация.

Само един начин предотвратява развитието на синдром на хиперстимулация - прилагането на GnRH агонист без използването на hCG.