Артериовенозни аневризми

Съдържание

Какво е артериовенозна аневризма -

Артериовенозни аневризми (ABA) е вродена съдова малформация, която се състои в наличието на директни комуникации между артериите и вените (няма капиляри, които са неразделна част от нормално оформена съдова мрежа). ABA са плетеници с неправилно оформени съдове, кръвният поток през които е рязко ускорен. Размерът и местоположението на ABA са силно променливи. Някои ABA растат до гигантски размери, заемайки по-голямата част от лобчето или лобовете на полукълбата. AVA се намират по-често в повърхностните части на полукълбите, но могат да бъдат разположени и в дълбоките структури на мозъка, малкия мозък и багажника. Във връзка с повишеното кръвообращение в AVM се наблюдава значително увеличаване на диаметъра на съдовете за аддукция, рязко разширяване на вените, понякога с образуване на големи аневризматични кухини. Стените на AVA са изтънени, крехки, в резултат на което те могат да се спукат с кървене в мозъка, неговите вентрикули или в субарахноидалното пространство. Големите AVA могат да компресират съседни области на мозъка и кръвоснабдяването на мозъка в близост до аневризма е по-лошо, отколкото в други области, тъй като по-голямата част от кръвта се влива в AVA.

Какво провокира/Причини за артериовенозна аневризма

Придобитите аневризми са по-чести (80%), причинени са от травма (обикновено пробождане или рязане) на артерията и вената, разкъсване на артериална аневризма в придружаващата вена, по-рядко от биопсия на съдовата стена или налагане на артериовенозен шънт за хемодиализа. Комуникацията между артерия и вена може да се осъществи със или без аневризмална торбичка. В последния случай трябва да се говори за артериовенозна фистула. Такива фистули са единични и множествени. Те могат да бъдат разположени в непосредствена близост до сърцето и в периферията. Функционалният ефект на фистулата върху сърцето и големите съдове зависи от местоположението и степента на кръвния поток през него. Фистулата причинява кръвоизлив с развитието на хипоксия на периферните тъкани и органи. Загубата на кръвен обем от артериалното коляно на фистулата до венозната е толкова по-голяма, колкото по-голям е диаметърът на фистулата и колкото по-близо е до сърцето. Изхвърлянето на кръв от артерия във вена претоварва дясното сърце. Тялото се стреми да компенсира недостатъчния кръвен поток в периферията чрез увеличаване на сърдечния дебит, спазъм на периферните съдове и увеличаване на обема на циркулиращата кръв („пациентът кърви в собствената си венозна система“).

Симптоми на артериовенозна аневризма

AVA се проявява чрез многократни вътречерепни кръвоизливи, епилептични припадъци, симптоми на локално мозъчно увреждане.

Кръвоизливите от AVA често се случват в сравнително млада възраст (20–40 години), често придружени от образуването на интрацеребрални хематоми. AVA се характеризира с повтарящи се, често множествени кръвоизливи. Както при разкъсването на артериалните аневризми, кръвоизливите се появяват внезапно, но протичат по-благоприятно, с по-малка леталност, отколкото при артериалните аневризми, което до известна степен обяснява многократното им появяване. В повечето случаи кръвоизливите са придружени от появата на симптоми на мозъчно увреждане (хемипареза, нарушена чувствителност, реч и др.). Фокалните епилептикуси като основна проява на заболяването са характерни за големи AVA.

Диагностика на артериовенозната аневризма

Описаният по-рано характерен симптомен комплекс позволява да се подозира ABA с висока степен на вероятност. С компютърна томография може да се получи изображение на самия ABA под формата на нехомогенно образуване на плътност с размити контури. Пълна картина на ABA дава само ангиографията, която позволява да се идентифицират източниците на кръвоснабдяване на ABA.

Лечение на артериовенозна аневризма

Консервативно лечение.Симптоматичното лечение се свежда главно до антиконвулсантна терапия при пациенти с епилептичен синдром. За кръвоизливи от AVA се използват лекарства, които насърчават образуването на тромби, болкоуспокояващи, успокоителни.

Хирургия.При вентрикуларен кръвоизлив може да има индикации за вентрикуларен дренаж. Радикален метод на лечение е хирургичната интервенция, която може да се състои в отстраняване (екстирпация) на AVA или неговото „изключване“ от кръвообращението с помощта на ендовазална хирургия.

Показания за хирургично лечение ABA. Показанията не са толкова ясни и категорични, колкото при артериалните аневризми. Често при големи широко разпространени AVA, проявяващи се само чрез епилептични припадъци и бавно прогресиране на фокални симптоми, е препоръчително да се въздържате изобщо от операция.

С AVA, който е източник на множество кръвоизливи, в повечето случаи операцията става жизненоважна. Видът на операцията (AVA ексцизия или ендовазална интервенция) зависи от редица причини, включително техническите възможности за извършване на тези операции.

AVA ексцизия. Съвременните микрохирургични техники могат успешно да премахнат дори големи, дълбоко разположени AVA и AVA, локализирани във функционално важни области на мозъка (реч, двигател). Премахването на AVA, като правило, трябва да започне с откриването и "изключването" на привеждащите артерии и впоследствие - дренажните вени. Трябва да се отбележи, че понякога е трудно да се разграничат AVA вените от артериите, тъй като червената артериална кръв тече през тях. Отклонението от това правило може да доведе до трагични последици - мозъчен оток, неконтролирано кървене от AVA съдовете. Работейки под микроскоп, хирургът избира топката от AVA съдове стриктно по границата с мозъка, коагулира (или отрязва) и след това пресича артериите, които се приближават до него. Наличието на хематоми или кистозни кухини след предишен кръвоизлив улеснява откриването и отстраняването на ABA.

Endovasal "изключен" ABA. Най-честата и оправдана е тромбозата на AVA намотката (връзката, в която има директни комуникации между артериите и вените) с помощта на бързо втвърдяващи се пластмаси или емболи, доставени към AVA със специални катетри. За да се постигне тромбоза на по-голямата част от AVA, понякога е необходимо да се извърши не една, а няколко ендовазални интервенции. "Изключването" на водещите артерии като метод на лечение е оправдано в редки случаи. По правило тази операция, както и използваното преди това лигиране на каротидната артерия на шията, е неефективна, тъй като след известно време AVA отново започва да се пълни със същата интензивност от съпътстващи източници. „Изключването“ на AVA може да се постигне чрез комбиниран метод: първо се извършва ендовазална хирургия за намаляване на кръвния поток в AVA, след което се изрязва частично тромбираната топка на AVA съдове.

Радиохирургично лечение. Малките, предимно дълбоки AVA, могат да бъдат заличени с помощта на насочено, строго фокусирано облъчване с лъч (или лъчи) от високоенергийни частици: гама лъчи, протони, електрони (радиацията причинява интимна пролиферация и води до запустяване на AVA съдове).

Най-добри резултати се получават с помощта на гама нож с множество източници на кобалтова радиация. Подобни резултати могат да бъдат получени чрез облъчване с лъч протони или електрони. Трябва да се има предвид обаче, че заличаването може да се предизвика само при относително малък AVA, докато заличаването се случва само 1,5–2 години след облъчването. През този период рискът от повторни кръвоизливи от AVA остава.