Ревматизъм (ревматична треска)

Ревматизъм (ревматична треска) Е системно, имунно, асептично възпалително заболяване на съединителната тъкан, което се появява като забавено следствие от стрептококова (обикновено фарингеална) инфекция. Той засяга ставите, централната нервна система, кожата и подкожните тъкани, но основната опасност от ревматизъм е увреждането на сърцето.

Ревматизъм (ревматична треска)

Епидемиология. В повечето случаи ревматизмът започва на възраст 5-15 години. По-често (70%) жените са болни. Ако през последните 30-40 години, според СЗО, честотата на ревматизма във високо развитите страни е намаляла, то в слабо развитите страни тя остава една от основните причини за инвалидност и смъртност сред населението, особено децата и юношите.

В страните от ОНД разпространението на ревматизъм сред възрастното население е 1-2%.

Етиология. Според съвременните възгледи ревматизмът е заболяване, индуцирано от р-хемолитичен стрептокок от група А. Етиологичната роля на стрептокока в развитието на ревматизъм се потвърждава от следните фактори:

- има многобройни клинични и епидемиологични проучвания, доказващи тясна връзка между появата на стрептококова инфекция (SI) и появата на ревматизъм;

- в острата фаза на ревматизъм почти винаги се откриват имунологични признаци на по-рано пренесена SI (повишени титри на антитела към стрептококови антигени);

- проспективни проучвания показват, че обострянията на ревматизма започват след прехвърлената SI;

- първичните и повтарящи се пристъпи на ревматизъм могат да бъдат предотвратени чрез адекватно лечение или профилактика на SI антибиотици.

Патогенеза. Механизмът, по който стрептококът стартира патологичния процес, остава неизвестен. Предполага се, че някои М-серотипове на β-хемолитичния стрептокок имат антигенно сходство с макроорганизма. Когато такива серотипове се въведат в човешкото тяло, се образуват антистрептококови антитела, които реагират кръстосано с тъканите на сърцето и други органи. Системният характер на лезията при ревматизъм е свързан с продължителна циркулация на образуващите се имунни комплекси и тяхното фиксиране в различни органи и тъкани.

По този начин ревматизмът понастоящем се разглежда като автоимунно заболяване, индуцирано от стрептококи.

Патологична анатомия. При ревматизъм се развива системна възпалителна лезия на съединителната тъкан и основните патологични промени настъпват в сърцето. Те се проявяват с ендокардит, миокардит и перикардит. Хистологично се разграничават три етапа на такава лезия.

Първият, остър стадий се характеризира с мукоидно подуване и фибриноидни промени в съединителната тъкан с инфилтрация на полиморфонуклеарни левкоцити и лимфоцити. Във втория, подостър стадий се образуват грануломи по Ashoff-Talalaev, които са периваскулит със зона на некроза в центъра, заобиколени от мононуклеарни клетки и гигантски клетки. Такива грануломи, разположени в миокарда или ендокарда, се считат за типична и специфична характеристика на ревматичния процес. В третата, последна фаза се развиват процесите на фиброза и склероза.

Най-опасната проява на ревматизъм е брадавиковият валвулит., завършващ с фиброзно удебеляване и прилепване на листовките, сухожилните хорди с развитие на стеноза и отказ на клапата. Най-често се засягат митралната и аортната клапа, по-рядко трикуспидалната клапа, много рядко белодробната клапа.

Перикардитът е придружен от серозно-фибринозен излив, налагането на фибринозни фибринови елементи може да доведе до калцификация на перикарда.

Увреждането на ставите се характеризира с доброкачествени ексудативни изменения без белези и деформации.

Увреждането на кожата и подкожната тъкан се проявява с признаци на васкулит и фокална възпалителна инфилтрация.

В основата на увреждането на нервната система е ревматичният васкулит и патологичните промени в клетките на стриатума, хипоталамуса и малкия мозък.

Класификация. Класификацията на ревматизма показва:

фаза на заболяването (остра - "остра ревматична треска", хронична - "хронична ревматична болест на сърцето");

активността на възпалителния процес (активен - I, II, III степени, неактивен);

клинични прояви на заболяването (кардит, артрит, хорея, еритема пръстен, подкожни възли и др.);

последствия (сърдечен дефект, липса на сърдечен дефект);

наличието и тежестта на сърдечната недостатъчност (стадий, функционален клас);

Клиника. В типичните случаи ревматизмът започва (активира, рецидивира) след 1-3 седмици (понякога няколко дни) след стрептококова (обикновено носоглътна) инфекция. Честите симптоми на заболяването включват висока температура, слабост, умора, изпотяване, анорексия и загуба на тегло.

Основните признаци на ревматизъм включват:

Кардит. Кардитът може да бъде първичен (с първия пристъп на ревматизъм), рецидивиращ (с последващ), със или без сърдечен дефект. Ходът на кардита варира в широки граници - от бърз, фатален, до бавен, асимптоматичен, латентен. Във възпалителния процес участват всички структури на сърцето - ендокард, миокард и перикард.

Следните симптоми са характерни за кардита:

- появата на нови или промяна в стари шумове;

- тахикардия, неподходяща за висока температура;

- нарушения на ритъма (екстрасистолия, предсърдно мъждене) и проводимост (атриовентрикуларна блокада с различна степен) на сърцето;

- шум от триене на перикарда, излив в кухината му;

- появата или влошаването на признаци на сърдечна недостатъчност;

- образуване на клапна сърдечна болест.

Полиартрит. При острия ход на заболяването се развива типичен реактивен синовит с излив в ставната кухина, оток и хиперемия на периартикуларните тъкани, силна болка и ограничение на движението. Типично е поражението на големите стави на крайниците, мигриращата, летлива природа на артрита, симетрията на процеса и пълната и бърза (под въздействието на лечението) обратимост. Доста често, особено при многократни пристъпи на ревматизъм, има не артрит, а полиартралгия.

Хорея Е проява на ревматични лезии на централната нервна система, която се характеризира с мускулна слабост, безцелни и непостоянни движения, емоционална нестабилност. При тежки случаи може да възникне нарушение на ходенето, парализа и загуба на способността за движение. Интересно е, че хаотичните и неволни потрепвания на мускулите на крайниците и мускулите на лицето изчезват по време на съня на пациента.

Пръстеновиден (пръстеновиден) еритем - представлява розово-червени петна с диаметър до 5-7 см, пръстеновидни (по-рядко звездовидни), пребледняващи при натискане, не придружени от сърбеж и стягане на кожата. Типична локализация - корем, гръден кош, гръб, крайници. Характеризира се със спонтанно изчезване и редки рецидиви.

Подкожните ревматични възли са плътни, заоблени, с размер от няколко милиметра до 1-2 см, безболезнени образувания в периартикуларните тъкани. Те се наблюдават рядко, главно при пациенти с повтарящи се ревматични сърдечни заболявания. След като се образува, изчезва след няколко дни (седмици).

Други прояви. Ревматичният полисерозит (плеврит, перитонит, перикардит), васкулит с увреждане на белите дробове и бъбреците и пневмонит са изключително редки.

Допълнителни методи за изследване.

Лабораторни данни. Няма специфични тестове, характерни за ревматизма, но с помощта на лабораторни данни е възможно да се определи наличието на възпалителен процес и степента на неговата тежест. По-специално, при пациенти с активен ревматизъм в кръвта често се откриват:

- увеличаване на титрите на анти-стрептококови антитела и анти-О стрептолизини, р-хемолитичен стрептокок група А често се инокулира от гърлото на такива пациенти.

Електрокардиография. Откриват се различни аритмии (синусова тахикардия, брадикардия, екстрасистолия, предсърдно мъждене) и сърдечна проводимост, по-специално удължаването на PQ интервала за 0,2 s се нарича малки диагностични критерии за ревматизъм (критерии на Джоунс).

Ехокардиография. Методът е информативен при идентифициране на кардит и клапни промени, особено когато се използва в динамика. Ехокардиографските признаци на ревматичен ендокардит могат да бъдат маргинално удебеляване на клапаните, пролапсът им и регургитация на клапата.

Рентгенография. Обикновено се използва за изясняване на естеството на сърдечните дефекти, идентифициране на серозит, пневмонит, хемодинамични нарушения и диференциална диагноза. В същото време няма рентгенологични признаци, характерни само за ревматизма.

Други методи. По-рано фонокардиографията (PCG) беше широко използвана при диагностицирането на ендокардит, но с появата на съвременните техники за ултразвукова диагностика PCG загуби значението си.

Диагноза. От 1988 г. експертите на СЗО препоръчват диагнозата ревматизъм да се основава на критериите (Таблица 1) на американския ревматолог Джоунс (T.D. Jones), предложен още през 1944 г. През 1992 г. тези критерии бяха преразгледани, модифицирани и изглеждат по следния начин.

Диагнозата на ревматизъм се счита за вероятна при пациенти, които наскоро са имали стрептококова инфекция, ако имат два големи или един голям и два малки критерия.

Диференциална диагноза. Ревматизмът се диференцира от инфекциозен ендокардит, дифузни заболявания на съединителната тъкан и на първо място със системен лупус еритематозус, ювенилен ревматоиден артрит, реактивен артрит, серумни и лекарствени заболявания, рубеола, саркоидоза, васкулит на Шенлайн-Хенох и някои други заболявания.

Лечение. По правило лечението на ревматизъм трябва да бъде триетапно (болница, местен санаториум, клиника).

Лечението на активния ревматизъм се извършва в болница, за предпочитане специализирана. Показани са почивка в леглото (особено при ревматични сърдечни заболявания) и назначаването на антибиотик (пеницилин, еритромицин) за 10-14 дни, за да се дезинфекцира тялото на пациента от стрептококова инфекция.

Основата на ревматизма е стероидни и нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС).

Кортикостероидите са показани при първична ревматична болест на сърцето, висока повтаряща се активност. Началната доза на преднизолон обикновено е 1-3 mg/kg/ден. с постепенно намаляване. Когато дозата се намали до 10-15 mg/ден. НСПВС (аспирин, индометацин, волтарен, бруфен или други) се добавят към терапията до 3-5 месеца. В други случаи НСПВС се предписват от самото начало на лечението, понякога в комбинация с малки дози глюкокортикоиди или аминохинолини.

Когато се появи сърдечна недостатъчност, сърдечен ритъм и нарушения на проводимостта, се провежда подходящо лечение.

Критерии за ефикасност и очаквани резултати от лечението.

1. Липса на сърдечен и артралгичен синдром.

2. Нормализиране на показателите за активността на възпалителния процес.

3. Нормализиране на титрите на стрептококови антитела.

4. Стабилност на морфофункционалните параметри по ехокардиография от клапите и камерите на сърцето.

Курс и прогноза. При първия пристъп на заболяването сърдечен дефект се образува при около 20-25% от пациентите. Ако острата ревматична треска не завършва със сърдечен дефект, тогава по-нататъшно увреждане на клапата, като правило, не настъпва. От друга страна, ако началото на заболяването е било придружено от тежък кардит, впоследствие се наблюдава прогресивно увреждане на клапанния апарат на сърцето.

Изследване на работоспособността. Пациентите с активен ревматизъм се нуждаят от лечение в болница.

В бъдеще работоспособността зависи от естеството на промените в клапаните и степента на хемодинамичните нарушения.

Предотвратяване. Първичен - предвижда набор от мерки за предотвратяване на честотата на ревматизъм при здрави индивиди:

- популяризиране на здравословен начин на живот (физическо възпитание, спорт, кондиция);

- идентифициране на носители на стрептококова инфекция и своевременната им реорганизация;

- задължително лечение на остри стрептококови инфекции с антибиотици. За това се използват пеницилин (1-2 милиона IU/ден - 10 дни), амоксицилин или еритромицин.

Вторично - състои се в дългосрочно (често през целия живот, въпреки че няма общоприета гледна точка за продължителността на такава терапия) употребата на бицилин или екстенцилин (бицилин-5, 1,5 милиона IU интрамускулно на всеки 3-4 седмици). По-специално, Американският колеж по ревматология при наличие на ревматични сърдечни заболявания препоръчва непрекъсната профилактична терапия с бицилин в продължение на 10 години (или до 25-годишна възраст на пациента); без ревматични сърдечни заболявания - 5 години (или до 18-годишна възраст).

Поради факта, че пациентите с ревматични сърдечни заболявания са изложени на висок риск от развитие на инфекциозен ендокардит, за да го предотвратят, им се предписват антибиотици при провеждане на диагностични и терапевтични мерки, придружени от бактериемия.