Комбинирани лекарства при лечение на артроза. Ефективността на лекарството Teraflex.

АЛЕКСЕЕВА Л. И., Доктор на медицинските науки, проф., Изследователски институт по ревматология, Руска академия за медицински науки, Москва

ОА е най-честата форма на увреждане на ставите и основна причина за заболеваемост и увреждане. Значително увеличение на честотата на заболяването се дължи на бързото стареене на популациите и пандемията на затлъстяването. Основните клинични симптоми на ОА са болка и ставни деформации, водещи до функционално увреждане. Лечението на ОА изисква не само задълбочена диагноза, но и оценка на разпространението и тежестта на ставния процес, общия статус на пациента и наличието на съпътстващи заболявания за правилния избор на метод на лечение и евентуално техните комбинации. Доказаната ефикасност на хондроитин сулфат и глюкозамин хидрохлорид като монотерапия е създала предпоставките за разработване на комбинирани лекарства. Ефективността на тази комбинация се потвърждава от експериментални и клинични данни.

ОА е най-честата форма на увреждане на ставите и основна причина за заболеваемост и увреждане, причиняваща значителни финансови разходи, особено при възрастните хора. Разпространението на ОА варира в широки граници в зависимост от изследваната популация и използвания епидемиологичен метод. Най-честата локализация на периферните ставни лезии са коленните, тазобедрените и ръчните стави. Значителното нарастване на честотата на ОА се дължи предимно на бързото стареене на популациите и пандемията на затлъстяването; следователно ОА сега се превръща в един от основните здравословни проблеми в почти всички страни. Предвижда се, че до 2020 г. честотата на ОА в популациите може да достигне 57%, със значително увеличение на разходите за лечение на ОА (1).

Според съвременните концепции ОА възниква поради взаимодействието на много генетични и екологични фактори. По този начин различни ендогенни рискови фактори: възраст, пол, раса, наследствено предразположение играят определена роля в развитието на ОА, но тяхното влияние не е еднозначно, когато са засегнати различни ставни групи. Екзогенни фактори като травма, затлъстяване, прекомерна употреба на ставите също са доказани рискови фактори.

ОА се класифицира като първичен (идиопатичен) и вторичен. При първичната ОА се различава локална форма, когато са засегнати различни групи стави: коленни, тазобедрени, ставни на ръцете и генерализирана - при наличие на увреждане на 3 или повече ставни групи. Вторичната артроза се развива в резултат на травма, ендокринологични, метаболитни и други заболявания.

Има известен напредък в разбирането ни за това състояние. ОА вече не се разглежда като проста последица от стареенето и дегенерацията на хрущяла; по-скоро патологичните промени в ОА изглежда са резултат от активни процеси, много от които могат да имат репаративен, а не разрушителен характер.

Доста дълго време се смяташе, че ставният хрущял, лишен от съдове и нерви, е метаболитно неактивна тъкан. Освен това, в експериментални модели на ОА беше установено, че в ранните стадии на заболяването се наблюдава повишаване на функционалната активност на хондроцитите, което се доказва от повишаване на концентрацията на протеогликани. Постепенно комбинация от фактори, нарушаващи метаболизма на хрущяла и локален стрес, произтичащи от промени в биомеханиката на ставата, доведоха до локална загуба на хрущял в регионите, които носят тежести, преразпределение на статичното натоварване и увеличаването му в определени области на покритата субхондрална кост със засегнат хрущял. В резултат на това възниква така нареченият първичен биохимичен стрес, водещ до промяна в метаболизма на остеобластите в субхондралната кост и развитие на субхондрална склероза. На свой ред загубата на протеогликани с антигенни свойства предизвика имунологичен възпалителен отговор и доведе до активиране на лизозомни ензими, които причиняват по-нататъшна дегенерация на хрущяла; наблюдава се повишаване на активността на металопротеинази (MMPs), особено MMP-13, което е силно специфичен за колаген тип 2 и има тропизъм за протеогликани. Именно тези цитокини изиграха основната роля в процеса на разграждане на хрущяла.

Основните клинични симптоми на ОА са болка и ставни деформации, водещи до функционално увреждане. Ако в началото на заболяването болката от механичен характер се появява само периодично след значително физическо натоварване и бързо преминава в покой, тогава с напредването на ОА интензивността на болката се увеличава, тя не изчезва след почивка и се появява през нощта. Механизмът на болката при ОА остава неясен. Тъй като ставният хрущял не е инервиран и следователно не е чувствителен към болка, появата му е свързана с развитието на патологични промени в нехрущялните структури на ставата. Основните причини за болка, очевидно, са появата на трабекуларни микрофрактури, костен венозен застой и интрамедуларна хипертония, наличие на хроничен синовит, повишено налягане върху субхондралната кост, поява на спазъм на периартикуларните мускули и дегенеративни промени в интра- ставни връзки, както и дразнене от остеофити на околните тъкани. Болката често се свързва със сутрешната скованост, което е признак на възпаление.

В допълнение към болката, при ОА има лек крепит в засегнатата става. С прогресирането на заболяването, поради наличието на болка и появата на рефлексен мускулен спазъм, може да има ограничение на движението в засегнатата става, до образуването на сухожилно-мускулни контрактури. Важно е да запомните, че причините и механизмите на болката при ОА са разнообразни и връзката между тежестта на болката и рентгенографските промени често липсва.

Известно е, че с възрастта честотата на радиологичните признаци на заболяването обикновено се увеличава, достигайки 70% при лица над 65-годишна възраст. Въпреки това, клинично значимата OA също се увеличава с възрастта, макар и не толкова драстично, колкото рентгеновата OA. Така че, когато се анализира кохорта от пациенти с рентгенологично потвърдена гонартроза на възраст над 40 години, броят на пациентите, страдащи от болки в колянните стави, според различни източници е от 19 до 30%, докато в по-възрастната възрастова група (над 55 години години) процентът "Болезнена" гонартроза се е увеличил до 40-70%.

В момента основните цели на лечението с ОА са:

- забавяне на прогресията на ОА,
- намаляване на болката,
- намаляване на риска от обостряне и засягане на нови стави,
- предотвратяване на развитието на деформация на ставите и увреждане на пациентите
- подобряване качеството на живот на пациентите,
- намаляване на страничните ефекти на фармакотерапията и обостряния на съпътстващи заболявания.

Изборът на метод на лечение трябва да се основава на определени принципи (Таблица 1) (2)

Лечението на ОА трябва задължително да бъде изчерпателно и наистина препоръките за управление на ОА, създадени от EULAR (Европейска лига срещу ревматизма) и OARSI (Osteoarthritis Research Society International), включват нефармакологични, фармакологични и хирургични методи (3,4 ).

Лечението на ОА изисква не само задълбочена диагноза, но и оценка на разпространението и тежестта на ставния процес, общия статус на пациента и наличието на съпътстващи заболявания за правилния избор на метод на лечение и евентуално техните комбинации.

Нефармакологичните методи играят важна роля при лечението на ОА. В момента активното участие на пациентите в управлението на симптомите на заболяването се превръща в неразделна част от терапевтичния план за управление на пациент с някакво хронично заболяване. Разработването на образователни програми (насоки, брошури за пациентите, за да се справят с болката), организирането на пациентски сдружения се оказаха доста ефективни за намаляване на броя посещения при лекар. В допълнение, при дългосрочното управление на хронично заболяване, такива методи повишават пригодността на пациентите. С ОА има положителен опит в използването на физиотерапевтични упражнения, различни мерки, които предпазват ставата, намаляват теглото на пациентите. Загубата на тегло е ефективно лечение, особено за ОА на коляното. Рандомизирани контролирани проучвания показват, че загубата на тегло води до намаляване на болката, подобрена функция на ставите, подобрени структурни промени в хрущяла и положителни промени в хрущялните и костните маркери.

В случай на увреждане на ставите на долните крайници, за намаляване на натоварването се препоръчва ходене с пръчка, което намалява натоварването на тазобедрената става с почти 50%, носенето на патела и опори за супинатори, използването на клинове на петите в ОА на медиалната колянна става.

Медикаментозната терапия има определени трудности при пациенти с ОА, главно поради напредналата им възраст и високата честота на съпътстваща патология, изискваща допълнително лечение, което създава проблем с лекарствените взаимодействия и може да ограничи предписването на редица лекарства. Освен това при пациенти в напреднала възраст има повишена честота и тежест на страничните ефекти на симптоматичната терапия (по-специално НСПВС). НСПВС увеличават риска от развитие на гастропатия и сърдечно-съдови инциденти, дори при хора без съпътстваща патология. И ако имате анамнеза за заболявания на стомашно-чревния тракт и сърдечно-съдовата система, този риск се увеличава значително.

Трябва да се има предвид, че пациентите с ОА често се нуждаят от продължителна употреба на аналгетици и НСПВС, което също допринася за влошаване на протичането на съпътстващи заболявания и развитието на нежелани явления. Известно е, че рискът от развитие на стомашно-чревни и сърдечно-съдови усложнения при пациенти, които редовно приемат нестероидни противовъзпалителни средства, надвишава риска от популацията повече от 4 пъти.

Големият брой нежелани реакции, особено при възрастни хора, много от които приемат лекарства за съпътстващи заболявания и където трябва да се имат предвид лекарствените взаимодействия, правят използването на локални агенти привлекателни за лечението на ОА. Използват се мехлеми, гелове, кремове на основата на НСПВС, създадена е форма на НСПВС под формата на пластир. Тези форми на приложение на НСПВС могат да имат ползи и да намалят нуждата от системни лекарства.

Използването на слаби опиоиди при ОА намалява болката, но ефектът им не е еквивалентен на аналгетичния ефект на НСПВС, освен това има много малко данни за тяхната продължителна употреба.

Така наречените антиартрозни лекарства (глюкозамин сулфат, хондроитин сулфат, диацереин, неомилими соеви и авокадо съединения, препарати с хиалуронова киселина), за разлика от аналгетиците и НСПВС, принадлежат към лекарства със забавено действие, модифициращи симптомите. Те се характеризират с по-бавно развитие на симптоматично модифициращо действие, изразен последващ ефект, когато след спиране на лечението ефектът продължава още 4-8, а понякога и повече седмици и най-важното има потенциален структурно-модифициращ ефект.

Хондроитин сулфатът (CS) е един от най-важните основни компоненти на съединителната тъкан и е част от костите, хрущялите, сухожилията, връзките, изпълнявайки редица важни метаболитни и биомеханични функции. Молекулата CS е сулфатиран гликозаминогликан, състоящ се от дълги неразклонени вериги с повтарящи се остатъци от N-ацетилгалактозамин и глюкуронова киселина. Повечето остатъци от N-ацетилгалактозамин са сулфатирани на 4-та и 6-та позиция. Такава структура на CS молекулата определя нейните полианионни свойства и участие в транспорта на вода, аминокиселини и липиди в аваскуларните области на хрущяла. Дългите вериги CS, които са част от извънклетъчния матрикс, определят най-важните биомеханични свойства на хрущялната тъкан. Уникалните характеристики на тази молекула са в основата на идеята за използване на холестерол в ОА.

Когато се приема per os, лекарството бързо се адсорбира от стомашно-чревния тракт, докато предимно производни с ниско молекулно тегло навлизат в системната циркулация до 90% от приетата доза и само 10% от естествените молекули. Бионаличността на холестерола зависи от молекулното тегло, степента на сулфатиране, наличието на примеси и средно варира от 10 до 20%. Максималната концентрация на холестерол в кръвта се достига 3-4 часа след поглъщане, а в синовиалната течност - след 4-5 часа. Лекарството се екскретира главно чрез бъбреците. Необходимо условие за ефективността на холестерола е натрупването му в тъканите на ставата, което е доказано от Ronca et al. (5) използване на радиоактивни етикети. Авторите разкриват повишено натрупване на холестерол както в хрущяла, така и в синовиалната течност. По принцип стабилна концентрация на холестерол в системното кръвообращение се постига след 3-4 дни, но може да отнеме от 8 до 12 седмици терапия, за да се развие клиничен ефект.

Механизмите на действие на холестерола са разнообразни. Лекарството насърчава производството на хиалуронат от синовиалните клетки, стимулира метаболизма на хондроцитите, увеличавайки синтеза на колаген и протеогликани, инхибира синтеза на ензимите еластаза и хиалуронидаза. При in vitro проучвания добавянето на CS към културата на хондроцитите, зависи от дозата, увеличава клетъчната пролиферация. Редица in vitro проучвания демонстрират друг важен ефект на холестерола - способността да потиска възпалителния процес чрез NF-kB, който е свързан със серумните биомаркери на възпалението. По този начин, в модел на адювантен артрит при плъхове, холестеролът значително намалява тежестта на артрита чрез потискане на производството на възпалителни цитокини, CRP и фагоцитна активност. Редица проучвания показват, че CS може да потисне индуцираната експресия на MMP-13 в хондроцитите. Използването на CS в експериментални модели също демонстрира ефективно инхибиране на MMP-3 и MMP-9.

В светлината на съвременните идеи за патогенезата на ОА, неотдавнашно проучване на Pecchi E. et al., В което се разглежда потенциалният ефект на холестерола върху субхондралната кост при ОА, представлява значителен интерес. Авторите описват способността на холестерола да инхибира производството на COX-2, простагландин Е2 и IL-1β-стимулирани остеобласти (p