Първичен сифилис (продължение.)

С локализацията на първичен сифилом върху гениталиите, ингвиналният лимфаденит е най-често двустранен (дори в случаите, когато твърдият шанкър е разположен от едната страна). Това се дължи на наличието на добре развити анастомози в лимфната система. Едностранният лимфаденит е по-рядко срещан, обикновено се наблюдава от страната на локализация на шанкра и само по изключение има "кръстосан" характер, тоест той е разположен от страната, противоположна на шанкра. Напоследък броят на пациентите с едностранен лимфаденит се е увеличил значително (според Ю. К. Скрипкин те представляват 27% от пациентите с твърд шанкър).

Сифилитичен лимфангит (възпаление на лимфните съдове) е третият симптом на първичен сифилис. Развива се под формата на плътна, безболезнена корда с размерите на тънка сонда. Понякога по хода на нишката се образуват малки, ясно подобни удебелявания. При около 40% от мъжете лимфангитът се намира в предната повърхност на пениса (с генитален шанкър).

Пораженията на устната лигавица са най-чести. Шанкрето може да се появи на която и да е част от червената граница на устните или лигавицата на устата, но най-често се локализира на устните, езика, сливиците.

Развитието на твърд шанкър върху устната или лигавицата на устата, както и на други места, започва с появата на ограничено зачервяване, в основата на което в рамките на 2-3 дни се получава уплътняване поради възпалителния инфилтрат. Това ограничено уплътняване постепенно се увеличава и обикновено достига 1–2 cm в диаметър. В централната част на лезията се появява некроза и се образува ерозия с месо-червен цвят, по-рядко язва. След като достигне пълно развитие в рамките на 1-2 седмици, твърдият шанкър върху лигавицата обикновено е кръгла или овална, безболезнена, месночервена ерозия или язва с чинии с форма на ръбове с размери от 3 mm (джудже шанкър) до 1,5 см в диаметър с плътен еластичен инфилтрат в основата. При остъргването на повърхността на шанкра лесно се откриват бледи треньоми. Една ерозия е покрита със сиво-бяло покритие. Когато шанкърът е разположен на устните, понякога се образува значително подуване, в резултат на което устната увисва и шанкърът продължава по-дълго, отколкото на други места. По-често се развива един твърд шанкър, по-рядко два или повече. Ако се присъедини вторична инфекция, тогава ерозията може да се задълбочи, докато се образува язва с мръсно сива некротична плака.

Когато шанкърът е локализиран върху устните или лигавицата на устата, регионалният лимфаденит се развива 5-7 дни след появата му. В този случай обикновено се увеличават брадичката и подмандибуларните лимфни възли. Те имат плътна еластична консистенция, подвижни, не заварени заедно, безболезнени. Въпреки това, при наличие на вторична инфекция или травматични моменти поради развитието на периаденит, регионалните лимфни възли могат да станат болезнени. Едновременно с подмандибуларната и брадичката могат да се увеличат повърхностните шийни и тилни лимфни възли.

Откриват се атипични форми на първичен сифилом с локализация на твърд шанкър в ъглите на устата, на венците, преходните гънки, езика, сливиците. В ъглите на устата и в областта на преходните гънки твърдият шанкър приема формата на пукнатина, но когато гънката, в която се намира твърдият шанкър, се разтегне, се определят овалните му контури. Когато в ъгъла на устата е разположен твърд шанкър, той може клинично да наподобява гърчове, които се характеризират с липсата на уплътняване в основата.

В езика шанкърът обикновено е самотен, среща се по-често в средната трета. В допълнение към ерозивните и язвени форми, при лица със сгънат език, когато твърд шанкър е локализиран по гънките, може да се наблюдава подобна на цепка форма. Когато на гърба на езика е разположен твърд шанкър, поради значителна инфилтрация в основата, шанкърът стърчи рязко над околната тъкан, на повърхността му има месо-червена ерозия. Обръща се внимание на липсата на възпаление около шанкра и неговата безболезненост. Твърдият шанкър в областта на венците прилича на яркочервена гладка ерозия, която обгражда 2 зъба под формата на полумесец. Язвената форма на твърдия шанкър на венците много прилича на банална язва и почти няма признаци, характерни за първичен сифилом. Диагнозата се улеснява от наличието на бубон в подмандибуларната област.

Диференциална диагноза. В типичните случаи диференциалната диагноза на твърдия шанкър не е трудна и се основава на много характерни симптоми. Въпреки това, при нетипична клинична картина или сложни шансори е необходимо да се извърши диференциална диагноза с редица заболявания.

С херпес симплекс в гениталната област (херпес симплекс) се образува група мехурчета, разположени на фона на розово петно. След отварянето им се образуват малки групирани ерозии, образуващи непрекъсната ерозия при дрениране, което трябва да се разграничи от ерозивен първичен сифилом. Херпетичната ерозия се различава от последната по фино фестонирани ръбове, остатъци от епидермиса, наличие на възпалителна хиперемия в обиколката на ерозията, липса на уплътняване или наличие на малко уплътняване в основата, болка, отрицателни резултати от изследвания за трепонема бледа и липсата на регионален лимфаденит. Въпреки това, проучвания за трепонема в тези случаи трябва да се извършват няколко пъти (както и серологични кръвни тестове за сифилис), за да не се пропусне шанкър херпетиформис, който клинично наподобява ерозията, която се образува при херпес симплекс. В тези случаи уплътняването в основата на ерозията, отсъствието на субективни усещания, наличието на регионален лимфаденит и накрая, най-важното, откриването на бледа трепонема, свидетелстват в полза на шанкра.

Шанкърът на устните трябва да се разграничава от херпес симплекс, при който за разлика от сифилиса обривите се предшестват от изгаряне или сърбеж, ерозията е разположена на хиперемична, леко оточна основа и има микроциклични очертания. Освен това при херпес ерозивните изригвания се предшестват от мехурчета, които никога не се появяват по време на образуването на шанкър. За разлика от твърдия шанкър, херпесните ерозии почти винаги се характеризират с бързо начало и бърза еителизация, освен това херпесът, за разлика от твърдия шанкър, често има повтарящ се ход. Трябва да се отбележи, че с дългосрочното съществуване на херпесна ерозия на устната, в основата й се появява инфилтративно уплътнение, което засилва сходството на ерозията с първичен сифилом.

Шанкриформна пиодермия е рядко, но представлява най-големи трудности при диференциална диагноза с твърд шанкър. Етиологията на заболяването е стрептококова. Образува се единична ерозия или по-често язва, която клинично много прилича на първичен сифилом: заоблени очертания, плътни неотворени ръбове и дъно, оскъдно серозно или серозно-гнойно отделяне и често регионален лимфаденит, който има всички характеристики на сифилитичен. Инфилтрацията винаги излиза извън границите на язвата. И накрая, въпросът се решава въз основа на множество отрицателни резултати от теста за бледа трепонема, отсъствие на трепонема в пунктата на лимфните възли и отрицателни резултати от повторни кръвни изследвания (реакция на Вассерман).

Язви на шанкроид по устната и лигавицата на устата могат да приличат на разлагащ се рак. Трябва да се има предвид, че образуваната ракова язва е разположена по-дълбоко от първичната сифилома, нейните ръбове са много плътни, неравномерни, често с ямки, дъното е неравномерно и лесно кърви. Трябва да се има предвид, че ракът се развива относително бавно, по-често при възрастните хора, а шанкърът - при младите хора. Решаващи при провеждането на диференциална диагностика са резултатите от лабораторни тестове - откриване на бледа трепонема при остъргване на язви в сифилис и ракови клетки при рак. При язва на венците също има плътна инфилтрация на ръбовете и дъното, но не толкова изразена. Диагнозата се улеснява от наличието на смолист прът и естеството на серологичните реакции.

Язвите при милиарна язвена туберкулоза на устната лигавица, за разлика от твърдия шанкър, обикновено са множествени, болезнени, имат неравни и подкопани ръбове, около тях често могат да се видят жълти точки (точки на Трела). Травматичната ерозия и язва на устната лигавица и ерозията при пемфигус, афти се различават от твърдия шанкър при липсата на характерното му уплътняване в основата. В допълнение, травматичната ерозия обикновено отшумява бързо след отстраняване на причината за нараняването.

Ерозиите върху лигавицата на устата и устните, възникнали от други заболявания (лишей планус, левкоплакия, лупус еритематозус), се различават от шанкра по липса на уплътняване в основата им, както и по наличието на промени в лигавицата около характерните за тези заболявания ерозии, които са характерни за твърдия шанкър.

По този начин диагнозата първичен сифилис се поставя въз основа на клиничния каргин на първичен сифилом и регионален лимфаденит със задължително наличие на бледи трепонеми в отделящия се шанкър или пунктат на регионалните лимфни възли. Важна помощ при диагностицирането са серологичните реакции (в първичния серопозитивен период) и резултатите от конфронтация (изследване на лицето, от което, по мнение на пациента, може да е настъпила инфекция).

Хистопатология. Chancre е мощен възпалителен инфилтрат в съединителнотъканния слой, състоящ се от лимфоцити и плазмени клетки, по-компактен в централната част. Стените на кръвоносните и лимфните съдове са проникнати с клетъчна инфилтрация, има значителна пролиферация на ендотела, до заличаване на съдовете, някои съдове са тромбирани. Епителът в централната част над компактния инфилтрат отсъства. Когато се оцветява за бледа трепонема, той се намира в големи количества вътре и около стените на кръвоносните съдове.