Прочетете онлайн Вътрешни болести на автора Маколкин Владимир Иванович - RuLit - Страница 198

Както знаете, обикновено има ясно съответствие между доставянето на кислород до кардиомиоцитите и нуждата от него, което осигурява нормален метаболизъм и съответно нормалното функциониране на сърдечните клетки. Коронарната атеросклероза води до развитие на дисбаланс между доставката на кислород до кардиомиоцитите и необходимостта от него: има нарушение на перфузията и миокардната исхемия. Епизодите на исхемия водят до промяна в метаболизма на кардиомиоцитите и причиняват краткотрайно обратимо нарушение на контрактилната функция на миокарда („зашеметен миокард“). Честите епизоди на миокардна исхемия могат да доведат до развитие на хронична миокардна дисфункция (хиберниращ миокард), която също може да бъде обратима.

Клетъчната ацидоза, нарушение на йонното равновесие, намаляване на синтеза на АТФ първо водят до диастолна, а след това до систолна дисфункция на миокарда, както и електрофизиологични нарушения, изразени в промени в зъба т и сегмент СВ на ЕКГ и само в бъдеще има болки в гърдите. Основният медиатор на болката, който играе роля в развитието на пристъп на ангина пекторис, се счита за аденозин, който се освобождава от клетките на исхемичния миокард и стимулира А1 рецептори, разположени в окончанията на нервните влакна, които инервират сърдечния мускул. Тази последователност от промени се нарича исхемична каскада. По този начин, ангина пекторис - нейният последен етап всъщност е „върхът на айсберга“, който се основава на промени в метаболизма на миокарда в резултат на нарушения на перфузията.

Трябва да се отбележи, че има и безболезнена миокардна исхемия. Липсата на болка по време на епизод на исхемия може да се дължи на нейната кратка продължителност и степен на тежест, недостатъчна, за да причини увреждане на окончанията на аферентните нерви на сърцето. В клиничната практика безболезнената миокардна исхемия се регистрира най-често при пациенти със захарен диабет (диабетна полиневропатия), при пациенти в напреднала възраст, жени, лица с висок праг на болка чувствителност, както и при заболявания и наранявания на гръбначния мозък. Пациентите с безболезнена миокардна исхемия често имат така наречените еквиваленти на ангина пекторис под формата на пристъпи на задух и сърцебиене, причинени от развитието на систолна и (или) диастолна миокардна дисфункция или преходна митрална регургитация на фона на левокамерна миокардна исхемия.

Основният симптом на ангина пекторис е характерна болкова атака. Първото класическо описание на ангина пекторис е дадено от Геберден през 1772 г. Той пише, че ангината пекторис е „... болка в гърдите, която се появява по време на ходене и кара пациента да спре, особено докато ходи малко след хранене; изглежда, че тази болка, ако продължи или се засили, може да отнеме живота на човек; в момента на спиране всички неприятни усещания изчезват. След като болката продължава да се появява в продължение на няколко месеца, тя спира незабавно да изчезва при спиране и в бъдеще ще продължи да възниква не само когато човек ходи, но и когато лъже ... ".

Типичната ангина пекторис има редица характерни клинични признаци.

Естеството, локализацията и продължителността на болката. Типичната ангина пекторис се характеризира с поява на притискащи, изстискващи, режещи и парещи болки. Понякога пациентите възприемат атака не като очевидна болка, а като трудно изразяващ се дискомфорт, който може да се характеризира като тежест, компресия, потисничество, компресия или тъпа болка. Пристъпът на типична ангина пекторис често се нарича още ангинална, по аналогия с латинското наименование на ангина пекторис - "Ангина пекторис".

При типичната ангина пекторис болката се локализира главно зад гръдната кост. Често се отбелязва облъчване на болка в долната челюст, зъбите, шията, междулопаточната област, лявото (по-рядко - в дясното) рамо, предмишницата и ръката. Колкото по-тежка е атаката на ангина пекторис, толкова по-обширна може да бъде зоната на облъчване на болката.

Въпреки факта, че интензивността и продължителността на ангиналната болка могат да варират значително при различните пациенти, типичният пристъп на ангина пекторис не трае повече от 15 минути. Най-често трае около 2–5 минути и се прекъсва след прекратяване на физически или емоционален стрес. Ако типичен пристъп на ангина пекторис продължава повече от 20 минути и не се елиминира чрез прием на нитроглицерин, тогава на първо място трябва да помислите за възможността за развитие на остър коронарен синдром (миокарден инфаркт) и да регистрирате ЕКГ.