Неврологичен статус - пример за писане на медицинска история в неврологията

Неврологичният статус е един от методите за наблюдение на нервната система и неговото изследване, описание и оценка са необходими в медицината, а това се обяснява с изискването за изследване на мозъка и централната нервна система в неврологичното и интензивно отделение с цел за поставяне на диагноза и определяне на метода и ефективността на лечението.

Друга причина за необходимостта от оценка на неврологичния статус е, че крайната цел на каквито и да е терапевтични мерки не е постигане на нормални концентрации на ICP и CPP, кислород и метаболит, а повишаване на функционалните характеристики на централната нервна система и самия резултат болест.

Само показателят за неврологично изследване може да бъде надеждна информация за перфузия (метод за изследване на преминаването на кръвта в мозъчната тъкан) и за оксигенация (идентифицирането на количествените и качествените характеристики на кислорода в мозъчната материя се изисква за пациенти, които имат оцелял кръвоизлив и др.).

За конкретни пациенти се изисква оценка на невромониторинг, за да се определят следните показатели:

критично отчитане на вътречерепното налягане;
индикации за спешно лечение на хематом, открит при томография.

Правилното лечение на пациента се основава на цялостен преглед, включващ идентифициране на неврологичния статус, последван от неговата оценка.

Пример за медицинска история в неврологията

Как се изследва и формализира неврологичният статус - пример за писане и оценка на състоянието на пациента.

Точка първа - паспортни данни

Паспортни данни на пациента - трите имена, възраст, семейство. длъжност, образование, дата на постъпване в болница.

Точка втора - общи симптоми и анамнеза

изтръпване на дясната ръка;
нарушено е движението на китната става и цялата ръка;
липсва чувствителност до 1/3 от предмишницата;
четката е "оловна", за пациента е трудно да я повдигне.

Анамнеза - пациентът е заспал в състояние на алкохолно опиянение, след събуждане е открил горните признаци.

Точка трета - церебрални симптоми

степента на потискане на съзнанието е повърхностна;
вниманието се губи, концентрацията е трудна, но ориентацията в пространството е запазена;
няма главоболие;
не са наблюдавани гадене и повръщане;
не се очакват конвулсивни припадъци;
няма менингеални симптоми.

Точка четвърта - фокални симптоми

Черепните нерви реагират по следния начин.

I. n. olfactorius - обонянието е запазено, няма халюцинации. II. н. opticus - визуалните показания са нормални.

III. н. oculomotorius, IV trochlearis, VI n. отвлечен:

не се наблюдават доброволни движения на очите, размерът на зениците съответства на осветлението;
птоза на горния клепач, страбизъм, различни ширини на зениците отсъстват;
приятелски движения на очите без отклонения;
не се наблюдава синдром на Bernard-Horner;
Синдромът на Аргил-Робъртсън (обездвижване на зениците) също отсъства.

чувствителността на лицето е нормална, зоната на спусъка не е възпалена, няма болка;
не е открита атрофия на дъвкателните мускули;
налице е рефлекс на роговицата;
анкилозиращ спондилит се запазва.

Vii. н. facialis: Лицето е пропорционално от двете страни, няма нарушение на вкусовите рецептори, запазени са орбикуларни реакции.

VIII. n.vestibulocohlearis:

слухът е нарушен в дясното ухо, шумът често се появява в същото ухо;
не се открива замайване, няма патологичен нистагъм;
Поза Ромберг - пациентът поддържа баланс.

IX, X. n.glossopharingeus, n. блуждаещ:

преглъщането не е нарушено, произношението е нормално;
със звукопроизводството мекото небце остава подвижно;
рефлекси на оралния автоматизъм и неговите разновидности не са разкрити при пациента;
псевдобулбарен синдром - не, сухота в устата - не.

XI. н. аксесоар:

трапецовидните и стерноклеидомастоидните мускули са в норма;
вдигането на рамене не се променя, мускулната сила се запазва;
няма атрофия, няма мъждене.

XII. н. хипоглос:

координацията на речевите органи е нарушена поради липсата на зъби (отпред) на долната челюст, липса на атрофия, липса на мъждене;
движението на езиковия мускул се поддържа в нормална амплитуда.

Точка пета - оценка на функциите на опорно-двигателния апарат

При външен преглед не е открита атрофия. Не се наблюдава трептене.

Обхватът на активните движения на крайниците:

появява се пареза на дясната ръка;
намаляване на мускулната сила (невъзможно е изправяне на ръката или, напротив, огъване, фина моторика на пръстите отсъства, трудно е да се противопоставите на палеца).

Обемът на пасивните движения:

отбелязва се хипотония;
хипотрофия на мускулите на дясната ръка (радиален флексор на китката, къс флексор на палеца, m опоранс полицис, дълъг дланен мускул, м. екстензор карпи радиалис, мускули екстензия на пръстите и мм. екстензор полицис), което показва увреждане към нервите на ръката, а именно в зоната концентрация n. radialis и n.medianus.

Други параметри на двигателната активност:

яснота на движенията: стабилността и статичността са запазени;
ходене: куцота (десен крак), поради стари повреди;
скрининговият тест (пръст-нос) е преминал успешно, тестът на калканеално-коляното също е нормален;
няма иманентна ориентация на съзнанието към субекта;
няма дисметрично разстройство;
не се наблюдава адиадохокинеза;
Асинергията на Бабински отсъства;
хиперкинеза не е открита;
имитират активност в нормално състояние.

Точка шеста - оценка на чувствителната зона

има нарушение на тактилния сензорен апарат от външната страна на китката, гърба на първата, втората зона, страничните области на три пръста, палмарната област на ръката;
се запазва мускулно-ставната чувствителност (дълбока чувствителност) в пръстите на ръката.

Изследване на сложни форми на прием:

запазена е способността да се разпознават предмети с допир;
топостезията не се губи;
усещането за засенчване е запазено;
изследването на точките на болка не разкрива никакви отклонения;
Симптом на Lasegue - отрицателен.

Точка седма - Рефлекси

сухожилни бицепси на рамото не са променени;
сухожилните трицепси на брахиалиса са непокътнати;
периостална стр. радиусът е запазен;
пателарна - непроменена;
Ахилесово сухожилие - живо;
болезнени повърхностни рефлекси, всички видове коремни и плантарни рефлекси - запазени;

рефлексът на екстензора на крака не се наблюдава;
Дорсифлексия на Опенхайм - не;
не е открит карпален рефлекс на огъване;
рефлекторно огъване на пръстите (Tremner) липсва.

Точка осма - оценка на други системи и органи

Оценка на други функции:

тазовите органи са подложени на по-висока нервна дейност;
липсва афазия, речевата активност е нарушена, тъй като предните зъби липсват;
няма араксис и гнозис;
не се наблюдават аграфски нарушения;
пациентът е способен да брои;
функциите на паметта не се променят;
интелектуалното ниво не се променя;
толерира адекватно критиката на позицията си;
емоционално състояние - нормално.

Точка девет - Локална диагностика

Локалната диагностика се пише, без да се вземат предвид данните от компютърната томография и ЯМР.

Клиничният преглед разкрива симптоми, които показват лека периферна пареза на радиалните и средните нерви (дясна ръка).

Проявява се в нарушение на двигателния и сензорния апарат (невъзможност за огъване/разгъване на ръката, слаби пръсти, „маймунска лапа“, съвпадение на палеца на ръката е невъзможно; болка, тактилна, температурна чувствителност на външната област на Ръката, задната повърхност 1, 2, страничните зони на три пръста частично загубени).

Изследване на неврологичен статус:

Неврологичен статус при болестта на Паркинсон

Болестта на Паркинсон е хронично заболяване на цялата нервна система, особено при възрастни хора. Основното

нарушения, свързани с опорно-двигателния апарат.

Първите прояви се отнасят до зрителната система: мидриаза, птоза, липса на директен отговор на светлина - съответстват на остра инфекциозна етиология, често тя е придружена от двойно виждане, което се наблюдава и във фазите на постценцефалитен паркинсонизъм, но по-разнообразно.

Тези симптоми също са налице.

присъства нарушение на погледа нагоре;
рефлекс на анкилозиращ спондилит - влошен;
усложнение на рефлекса на веждите;
тест за падане на главата - положителен;
махалото на търкаляне на крайниците е намалено.

Ако тези симптоми отсъстват, тогава вариантът на болестта на Паркинсон при пациента може да бъде изключен. Друг симптом е проявата на асиметрия на лицевите мускули, леки нарушения на двигателните функции на езика, преглъщане на мускулите, нарушения.

Оценка на неврологичния статус при инсулт

При съставяне на неврологичен статус с инсулт се вземат предвид следните симптоми:

намалена чувствителност на мускулите на крайниците (ръце, крака, лице), често само от едната страна на тялото;
затруднено възприемане на предмети, реч;
внезапно влошаване на зрителната функция;
главоболие;
загуба на координация в движенията;
високо кръвно налягане - сигнализира за мозъчен кръвоизлив (изисква се точно отчитане на диастолното налягане);
хиперкератоза на нокътното легло.

Медицинска история и анамнеза

Получаването на информация за предишни заболявания може да помогне на лекарите да открият причината за припадъка. При условие, че симптомите се появяват с

време, постепенно, може да има тромбоза и ако болестта прогресира през деня, инсултът се определя като преходна исхемична атака.

Увеличеният далак също сигнализира за опасност от инсулт. Алкохолизмът и съпътстващият увеличен черен дроб са едни и същи. След инсулт, в резултат на падане, в повечето случаи се установява, че пациентът има фрактура (и) на крайника (ите).

Най-важният фактор е наличието или отсъствието на възможно травматично увреждане на мозъка.

Лумбална пункция (лумбална пункция) е необходима при съмнение за субарахноидален кръвоизлив, показан за диференциална диагноза на естеството на инсулта, при липса на стволови нарушения.