Правила за попълване на пациентска карта в болница, намаляващи риска от претенции към избраната тактика на лечение

Свързани статии

Пациент Е.А. 70-годишната Ахромеева, страдаща от хипертония дълги години, е изпратена от областния общопрактикуващ лекар за планово лечение в градската болница No 4. След преглед в приемния отдел и регистрация на историята на заболяването, Е.А. Ахромеева е изпратена в отделението по кардиология.

Тъй като пациентът беше приет в болницата следобед, прегледът и планът за лечение на лекуващия лекар бяха отложени за следващия ден. Вечерта дежурният лекар прегледа пациентката, измери й кръвното налягане и каза, че преди лекуващият лекар да избере режим на терапия, тя трябва да приема същите лекарства, които са й предписани по време на амбулаторно лечение.

На следващия ден лекуващият лекар прегледа Е.А. Ахромеев и й предложи необичайна алтернатива: да бъде изследвана и лекувана безплатно в съответствие със стандарта за медицинско обслужване на това заболяване, одобрен от Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Русия, или да закупи по-ефективни лекарства, които не са включени в стандарта за своя сметка.

В същото време лекуващият лекар обясни, че пациентът може да упражни правото си на безплатна медицинска помощ, но списъкът с лекарства е ограничен от споменатия стандарт и не включва по-ефективни лекарства. Според лекаря, в случай на нейно съгласие, на пациента могат да се предписват лекарства, които не са включени в стандарта на платена основа, които трябва да бъдат записани в медицинската история.

Изисквания за попълване на медицинска карта

Общите изисквания за поддържане на медицинско досие на стационарен пациент са изложени в заповедта на Министерството на здравеопазването на СССР от 04.10.1980 г. № 1030 "За одобряване на формуляри за първична медицинска документация на здравните заведения", която в момента е отменена, но на практика се прилага до нови нормативни документи.

Съгласно Стандартните инструкции за попълване на формулярите за първична медицинска документация на лечебни и профилактични институции (без лабораторни документи), одобрени със заповед на Министерството на здравеопазването на СССР № 1030, медицинската карта на стационара № 003/y (по-долу наричана карта) е основният медицински документ на болницата, съставен за всеки приет болен.

Картата съдържа информация за състоянието на пациента по време на целия престой в болницата, организацията на лечението му, данни за обективни изследвания и предписания. Тази информация ви позволява да контролирате процеса на лечение и се използва за издаване на справочен материал по искане на ведомствени институции (съд, прокуратура, експертиза и др.).

Паспортната част, диагнозата на препоръчващата институция и диагнозата, установена при постъпване в болницата, се изготвят в приемния отдел. Лекарят от приемния отдел попълва и лист, специално обозначен в картата, в който накратко посочва данните от анамнезата и прегледа на пациента при постъпване. Останалите вписвания в картата, включително клиничната диагноза, се извършват от лекуващия лекар.

Ако пациентът е претърпял хирургическа интервенция, тогава датата (месец, ден и час) на операцията и нейното име са посочени на 2-ра страница на картата. Подробно описание на хода на операцията е дадено и в Journal of Records за хирургични интервенции в болницата (формуляр № 008/y).

През целия период на хоспитализация медицинската карта на стационара се съхранява в папката на лекуващия лекар, който прави ежедневни записи за състоянието и лечението на пациента. Срещите се записват в дневника на картата. На температурния лист, прикрепен към картата (формуляр 004/y), медицинската сестра в отделението графично изобразява телесната температура, пулса, честотата и характера на дишането и други данни.

Ще имате време да изтеглите всичко необходимо, като използвате демо достъп за 3 дни?

Когато пациентът е изписан (починал), се посочва броят на прекараните легла (денят на приемане и денят на изписването се считат за един ден на легло), лекуващият лекар съставя епикриза, в която накратко обобщава данни за състоянието на пациента при приемане и изписване, обосновава диагнозата, посочва терапевтичните мерки и тяхната ефективност, дава препоръки за по-нататъшно лечение и режим. В случай на смърт на пациента се поставя патологичната диагноза.

Медицинската карта на стационара се подписва от лекуващия лекар и ръководителя на отделението. Въз основа на нейните данни се съставя Карта на пенсиониран от болница (образец No 066/y), след което медицинската карта на стационарен пациент се предоставя в архива на институцията.

Установена практика

Анализирани са 475 медицински досиета на стационарни пациенти: 100 карти на пациенти с диагноза остър миокарден инфаркт, 100 с диагноза хроничен холецистит, 100 с диагноза хроничен хепатит, 75 с диагноза хроничен панкреатит, 100 с диагноза пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника ".

Етапи на регистрация на пациентска карта в болница

Идентифицирани са отделни етапи на регистрация на медицинска карта на стационарен пациент с форма 003/y, съответстващи на реално установените технологични етапи на преглед и лечение на пациенти:

въвеждане на паспортни данни в приемния отдел на болницата;
описание на оплакванията, анамнеза за живота, история на настоящото заболяване от лекуващия лекар;
описание на обективния статус на пациента;
поставяне на предварителна диагноза;
изготвяне на план за проучване;
съставяне на план за лечение;
водене на дневници;
регистрация на сценични епикризи
регистрация на резюме за освобождаване от отговорност.

По време на преминаването на всеки етап бяха разкрити определени модели:

Заглавната страница съдържа значителен брой записи, които не са регулирани от одобрения формуляр на документа, по-специално:

името на застрахователната компания - 97% от картите¹;
данни за здравноосигурителната полица - 97% ¹;
показатели за телесна температура - 83%;
резултати от изследване за въшки - 83%;
данни от флуорографски изследвания - 83%;
анамнестични данни за вирусен хепатит - 53%;
данни от експресни изследвания за сифилис - 50%;
„Запознат съм с режима“ (записът се удостоверява с подпис на пациента) - 50%;
тегло на пациента - 43%;
резултатите от изследването на изпражненията за яйца от червеи - 47%;
резултати от преглед от онколог - 48%;
резултатите от кръвен тест за наличие на вируси на хепатит - 33%;
„Медицинският персонал не носи отговорност за лични вещи“ (вписването се удостоверява с подпис на пациента) - 30%;
ръст на пациента - 30%;
състояние на гърлото - 23%;
Резултати от теста за ХИВ –23%;
„Забранено пушене“ (вписването се удостоверява с подпис на пациента) –17%;
„Нещата са изпратени у дома“ (записът се удостоверява с подпис на пациента) - 13%;
запис на хигиенизиране - 10%;
запис на частично саниране - 10%;
„Прочетох правилата за поведение“ (записът се заверява с подпис на пациента) - 10%;
запис на външен онкологичен преглед - 7%;
„Няма пари или ценности“ (вписването се удостоверява с подпис на пациента) - 7%;
паспортни данни (брой и поредица) –40%.

Въпреки факта, че във формуляр No 003/y има графа „Възраст - пълни години“, в 100% от картите в здравното заведение се въвежда още едно вписване: „Дата на раждане - година, ден, месец“

Анализ на попълването на одобрените колони и раздели на заглавната страница на медицинските досиета на стационарни пациенти показа, че във всички карти се попълват следните раздели:

Фамилия, име, бащино име на кандидата;
Дата и час на приема;
Дата на освобождаване от отговорност;
Отдел и отделение;
Възраст;
Постоянно пребиваване;
Място на работа, професия или длъжност;
Диагноза.

В същото време, въпреки наличието на излишна информация, заглавната страница на медицинската карта на стационара 003/y не съдържа предписаните записи:

време за изписване на пациента (77%);
пол на пациента (7%);
диагноза, поставена от препоръчващата институция (3%);
информация за допускане за спешни индикации или по планиран начин (24%); в същото време 16% от картите не посочват колко часа след началото на заболяването е доставен пациентът, при 16% са отбелязани неразбираеми обозначения;
в случай на прием на инвалид, вписването „от коя година е инвалидно”, регламентирано от формуляр № 003/y (от 100% от хората с увреждания, само 2% са имали запис);
при попълване на графата „при кого е изпратен пациентът“ в 77% от медицинските досиета на стационарен пациент се отбелязва институцията, в 17% - името на лекаря, в 6% - името на кабинета, в 33% - името на лечебното заведение и името на препращащия лекар.

В резултат на анализа беше установено, че на практика медицинската карта на стационарен пациент значително се различава от официално одобрения формуляр № 003/y. Това се дължи на факта, че през периода от одобряването му са се променили изискванията за регистрация на правата на пациентите в медицинска документация; въвеждането на системата CHI също изисква изменения и допълнения. Следователно е необходимо да се подобри настоящият формуляр 003/y, за да се подобри качеството на медицинското обслужване, да се оптимизират дейностите на медицинските работници и статистическата обработка на медицинските досиета.

Грешки при попълване на медицинска карта на стационарен пациент

Анализ на медицинските досиета на болничен пациент с форма 003/y разкрива ниска правна грамотност на лекуващите лекари и съответния дизайн на медицинската документация по отношение на спазването на правата на пациентите: