Политравма и травматично заболяване на лицево-челюстно ранени

Травматично заболяване - симптомокомплекс на травматизирани пациенти с тежки, множество наранявания; Това е патологичен процес, предопределен от тежка механична травма, предизвикана от шок, при който последователна промяна в ключовите фактори на патогенезата определя редовната последователност от периоди на клиничното протичане. Концепцията за травматично заболяване се формира въз основа на доктрината за травматичния шок. Основата на травматично заболяване е защитно-рефлекторна реакция на тялото, на първо място, централната нервна система, ендокринната и други системи към действието на травмиращия агент, нервните импулси и абсорбцията на продукти от разпадането на тъканите във фокуса на увреждане, загуба на кръв.

Клиничните симптоми и хода на травматичното заболяване зависят от местоположението, естеството и тежестта на нараняването.

В клиничното протичане на травматично заболяване се разграничават периоди:

Шоков период - период на остри функционални и системни нарушения, които са предопределени от тежка травма, продължителност 12-48 часа.

Ранен период след шок - периодът на заплаха от настъпване на органна и полиорганна недостатъчност - продължителност 3-7 дни след нараняване.

Периодът на инфекциозни усложнения или висок риск от тяхното развитие (период на вторичен имунодефицит) - продължителност от 1 седмица - до 1 месец.

Период на възстановяване - продължителност от няколко седмици до няколко месеца.

А. В. Каплан разграничава следните периоди на травматично заболяване:

I - период на травматичен шок и кървене;

II - периодът на разгара на промените в хомеостазата (общи промени заедно с патоморфологични промени в увредените тъкани);

III - периодът на възстановяване с развитието на условия за репаративния процес на увредените тъкани и органи.

Патогенеза на травматично заболяване е предопределено от взаимодействието на травмиращ агент с тъканите на тялото, в резултат на което възниква тяхното увреждане, което засяга различни системи на тялото, докато основните звена на патогенезата включват загуба на кръв (с различен обем, скорост), специфични нарушения на функциите на увредените органи, хипоксия, токсемия и синдром на болката. В резултат на това има моно- или полиорганна недостатъчност.

При травма реакциите на нараняване се заменят с защитни реакции - стрес или общ синдром на адаптация в отговор на травма. Има две фази на метаболизма след нараняване: катаболен - трае 2-4 дни, характеризира се с разрушаване, загуба на протеини, което не е целенасочено намаляване на увреждането на структурите и запазване на основните функции на организма; анаболна фаза - продължава 1-2 седмици или повече, характеризира се с обновяване на увредените структури и органи и възобновяване на тяхната функция.

„Първичните“ промени настъпват в резултат на пряко анатомично увреждане на органа. С нарастването на силата на травматичния ефект нараства тежестта на първичните промени. Например контузия, разкъсване, сътресение.

По време на травматично заболяване първичните промени се трансформират в резултат на възникването на възпалителни и дегенеративни процеси. Има "вторични" промени в резултат на разпространението на инфекция на рани, токсини, тромбоемболия и др.

В патогенезата на травматично заболяване е невъзможно да се игнорира концепцията за полиорганна недостатъчност, тъй като в резултат огромното мнозинство от жертвите умират. Множествената органна недостатъчност се дефинира като тежко общо патологично състояние на тялото, което възниква по време на прогресирането на критично състояние и се проявява чрез функционална недостатъчност на два или повече жизненоважни органи и системи.

Курс и клинични прояви на травматично заболяване. Първите 2 дни от травматично заболяване (първият период) се характеризират със силен синдром на болката, пациентът пребледнява, появява се студена пот, слабост (евентуално възбуда), в резултат на загуба на кръв, кръвното налягане рязко спада, пулсът се ускорява и отслабва, сърдечните тонове са глухи, задух, олигурия. Всичко това е характерно за шока. Основната причина за смъртта на ранените е декомпенсиран и необратим травматичен шок, остро кървене и директно увреждане на жизненоважни органи. Обръща се внимание на несъответствието между тежестта на шока и естеството на съществуващите наранявания и неговата устойчивост на сложна интензивна терапия.

През следващите дни, заедно с понижаване на кръвното налягане, тахикардия и задух, се наблюдават симптоми на треска (t 38 -39C) и промени в кръвната картина: левкоцитоза с неутрофилия, изместване на броя на левкоцитите вляво, ускоряване на ESR. Това е вторият период на травматично заболяване (ранен пост-шоков период). Повишава се рискът от развитие на тежки функционални нарушения. Състоянието на жертвите с политравма през първата седмица от периода след шок обикновено се характеризира с развитие на полиорганна недостатъчност. От 3-5 дни на травматичния период животът е застрашен от: дихателна недостатъчност, която прогресира (от вида на синдрома на дихателен дистрес); коагулопатични нарушения с преход към синдрома на дисеминирана интраваскуларна коагулация (DIC) на кръвта; мастна емболия; бъбречно чернодробно увреждане; сърдечна недостатъчност с нарушена централна хемодинамика; последици от ранната посттравматична ендотоксикоза.

От 5-7 дни на травматично заболяване, решаващ елемент стават проявите на разпространение и заплаха от генерализация на раневата инфекция. В този случай има промяна в локализацията на доминиращата инфекция на раната. Първо, това е локален процес - нагнояване се развива в зоната на широко разпространено разрушаване на меките тъкани, а след това на преден план излиза тежка пневмония или се образуват абсцеси в коремната кухина. Доста често ситуацията се развива в обратен ред. Гнойно-септичните усложнения са основната причина за смъртта на жертвите с политравма в III период на травматично заболяване и представляват 75% от смъртността. Когато се появят, постиженията на реанимацията, интензивното лечение и резултатите от операциите са практически изравнени. Раневата инфекция през този период се разбира не само като инфекциозен и възпалителен процес в раната, но и като развитие на ранен сепсис.

В бъдеще с благоприятен ход на травматично заболяване се наблюдава регресия на симптомите и настъпва възстановяване (последният период на травматично заболяване). Много пациенти на етапа на преход към възстановяване се наблюдават: значителен дефицит в телесното тегло, забавени репаративни процеси, астенизация, намалена устойчивост на всякакви неблагоприятни външни влияния. На този етап ясно се проявяват и изострят фоновите хронични заболявания и функционалната недостатъчност на различни органи и системи.

Принципи на лечение на травматични заболявания. Екип от лекари участва в диагностиката и лечението на травматично заболяване: травматолози, реаниматори, специализирани хирурзи (коремни, гръдни, челюстно-лицеви, ангио- и неврохирурзи, УНГ и офталмолози). При лечението на жертва в състояние на травматично заболяване се използва принципът на лечение на полиорганна недостатъчност с основен ефект върху най-засегнатия орган или система от органи и тъкани. Програмата за лечение съдържа комплекс от интензивна антишокова терапия със специфична последователност на извършване на хирургична корекция на наранявания. Разпределете основни принципи на лечение на жертвите: най-ранното започване на флуидна терапия, което предотвратява влошаването на шок, хипоксия и ацидоза. За да се възстанови микроциркулаторната перфузия на тъканите и да се премахнат нарушенията на хемостазата, се използват реологично активни среди: физиологични разтвори, реополиглюцин, реогноман. Колоидните и кристалоидните плазмени заместители допринасят за попълването на обема на циркулиращата кръв и възобновяването на микроциркулаторната перфузия. При първа възможност започнете да попълвате обема на кръвта и загубата на плазма (еритроцитна маса, прясна кръв, прясна родна плазма и др.); бърза евакуация на ранените към специализирани лечебни заведения с хирургичен профил (болнична основа отпред); извършване на спешни хирургични интервенции в един комплекс от антишокови мерки. По принцип хирургичното лечение на политравма се състои от: спешни операции, насочени към премахване на пряка заплаха за живота (механична асфиксия, спиране на кървене и др.), Които се извършват на фона на интензивни антишокови и реанимационни мерки; ранни отложени операции, които са насочени към отстраняване на причините за развитието на животозастрашаващи усложнения (след отстраняване на пациента от травматичен шок на 2-3-ия ден от периода след шока); забавени операции на втория етап. Всички хирургични интервенции, насочени към премахване на синдрома на взаимно влошаване на нараняванията, трябва да бъдат завършени през първите 2-3 дни; извършване на рано отложени операции веднага след възстановяване от шок на фона на придобита относителна стабилизация на хемодинамиката. Целта на този етап е да се премахне синдромът на взаимното обременяване на наранявания; консолидиране на дългосрочния процес на компенсация. Изключително енергоемките механизми на спешна компенсация по време на развитието на травматично заболяване се изчерпват до края на 2-3 дни, а съхраняваният биоенергиен потенциал постепенно преминава към дългосрочна (стабилна) компенсация; назначаването на превантивна многокомпонентна антибиотична терапия в ранния постшоков период; прогнозиране и превантивно лечение на усложнения въз основа на ключовите патогенетични механизми за всеки период на травматично заболяване.

6. МАТЕРИАЛИ ЗА САМОКОНТРОЛ:

А. Задачи за самоконтрол: