Пневмония при силно имуносупресирани индивиди

Белодробната инфекция при пациенти с потисната или отслабена имунна функция е често срещан клиничен проблем. При повечето пациенти намаляването на функцията на имунната система е свързано с възрастови промени, съпътстващи заболявания (например захарен диабет), използването на глюкокортикоидна терапия при хронични заболявания.

Пациентите с отслабена имунна система са изложени на повишен риск от развитие на белодробни инфекции и най-често те се причиняват от разпространени сред населението бактерии. Комплексът от изследвания и тактики за лечение на пневмония с различна етиология при пациенти с отслабена имунна система са сходни. Инфекцията с редки патогени, които обикновено са свързани с нарушен имунитет, е доста рядка. По правило заболяването е ограничено до лица с тежка придобита имуносупресия: при пациенти със синдром на придобита имунна недостатъчност (СПИН), при пациенти, получаващи имуносупресивна терапия или подложени на химиотерапия за рак.

Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumumoniae, други колиформни бактерии Asigatus сливания или сливания на гъбички albuminus често са свързани с пневмония при пациенти с тежка неутропения (например трансплантация на костен мозък, след химиотерапия за злокачествени тумори) Пациентите с преобладаващо дефицит на Т-лимфоцити, като СПИН или състояния на придобита имунна недостатъчност след трансплантация на органи, са по-склонни да развият инфекциозен процес, причинен от CMV или Pneumocystis carinii. При имунокомпрометирани пациенти често се наблюдават и двете групи инфекции, както и групи редки инфекции.

Имунокомпрометирани индивиди могат да бъдат идентифицирани както в детска, така и в зряла възраст. Има няколко причини за състояния на имунна недостатъчност, те са изброени по-долу.

Причини за първични имунодефицитни състояния:

  • дефект/дефицит на антитела;
  • медииран от клетки дефект;
  • комбинирани дефекти.

Причини за вторични/придобити състояния на имунна недостатъчност:

  • имуносупресивна терапия;
  • химиотерапия;
  • злокачествени новообразувания;
  • човешки имунодефицитен вирус (ХИВ);
  • глюкокортикоидна терапия;
  • свързани с възрастта промени;
  • диабет.

По-тежки първични дефекти на имунната система обикновено се откриват още в детството, но по-малко тежки, като дефицит на IgG, може да не се появят до пубертета. Такива състояния трябва да се подозират при пациенти с персистираща или рецидивираща белодробна инфекция. Основните причини за вторичното имунодефицитно състояние включват свързани с възрастта промени, захарен диабет, глюкокортикоиди, имуносупресивна терапия и съпътстващи заболявания, особено злокачествени новообразувания. При пациенти с по-тежка форма на имуносупресия, разработена на фона на получаване на химиотерапия, докато приемат имуносупресивни лекарства или инфекция с ХИВ, могат да бъдат открити патогени като P. carinii, CMV, гъбични инфекции.

CMV пневмония се наблюдава при 40% от реципиентите, които получават цял ​​орган за трансплантация. Смъртността при такива пациенти все още остава висока дори при провежданото лечение и достига 50%. Клиничните признаци на CMV пневмония са неспецифични. Обикновено пациентите имат непродуктивна кашлица, треска, задух и хипоксемия.

Пълната кръвна картина може да открие неутропения и намален брой тромбоцити. Възможни са промени в нивото на чернодробните ензими. Рентгеновите признаци на промени в белите дробове с цитомегаловирусна пневмония са неспецифични, те могат да бъдат минимални или дори да липсват. Промените, като правило, от двустранен характер, представляват дифузно или фокално потъмняване, дифузни интерстициални инфилтрати. Промените при CT с висока резолюция на гръдния кош също са неспецифични. CT ви позволява да идентифицирате в белите дробове дифузни множество малки огнища, хетерогенни огнища и области на потъмняване, които приличат на матирано стъкло.

CMV инфекцията е широко разпространена, но клиничните признаци, показващи тежък ход на заболяването, обикновено се отбелязват само при имунокомпрометирани индивиди. Най-честият специфичен за СПИН симптом, усложнение при трансплантация на органи или трансплантация на костен мозък, може да бъде интерстициална пневмония. При ХИВ пневмония, пневмоциститна пневмония (PCP) често се откриват антигени на други микроорганизми.

Спонтанно изкашлянето на храчките е неподходящо за потвърждаване на диагнозата CMV пневмония. За да се установи окончателна диагноза, се изисква лабораторно изследване на проба от индуцирана храчка, бронхоалвеоларен лаваж, материал за биопсия на белите дробове и пухкаво покритие, получени от кръвна проба с помощта на антикоагуланти. За да се постигне максимална чувствителност и специфичност на изследването, е необходимо да се включат изследвания на тъканната култура в лабораторни изследвания. С редица най-нови техники диагнозата може да бъде поставена по-бързо. Тези методи включват имунофлуоресцентен анализ с използване на моноклонални антитела за откриване на ранни антигени в тъканни култури или тъканни проби и за откриване на специфични последователности на дезоксирибонуклеинова киселина (ДНК) или рибонуклеинова киселина (РНК). CMV се индикира от наличието на нуклеинова киселина в дихателни и тъканни проби или в периферна кръвна козина. Серологичните тестове също могат да бъдат полезни. Увеличаването на титъра на антителата показва скорошна инфекция, а увеличаването на титъра на IgM имуноглобулини потвърждава съществуването на активен инфекциозен процес.

Понякога е трудно да се вземе решение за започване на лечение: изолирането на CMV от проба от стимулирана храчка или течност от бронхоалвеоларен лаваж може да не е достатъчна причина за започване на лечението. Ако обаче рентгенографията на гръдния кош или КТ потвърждават пневмония, се препоръчва лечение. Трябва да се направи и изследване на бронхоалвеоларна промивна течност с трансбронхиална белодробна биопсия, полимеразна верижна реакция (PCR) с проби от венозна кръв. При активно протичане на инфекциозния процес се отбелязват промяна в рентгеновата картина, положителен резултат от PCR с кръвни проби и/или бронхоалвеоларен лаваж, както и типични хистологични признаци на CMV пневмония. Естествено, при положителни резултати от PCR изследвания и характерни промени на рентгенографията, много по-лесно е лекарят да вземе решение за започване на лечение.

Повечето центрове за трансплантация фокусират усилията си върху предотвратяването на появата на CMV инфекция. В тази връзка се извършва строг подбор на донори и се използват CMV-отрицателни или облъчени кръвни продукти. За ранна профилактика (обикновено през първите 1-3 месеца) след трансплантацията се предписва ганцикловир.