Патоморфология на хипотермия и смърт от хипотермия

библиографско описание:
Патоморфология на хипотермия и смърт от хипотермия/Асмолова Н.Д. - .

код за вграждане във форум:

Експертен танатолог, когато изследва труп със съмнение за смърт от хипотермия, трябва да идентифицира:

Признаци на ОХЛАЖДАНЕ на тялото.
Признаци на ПРЕХЛАДАНЕ на тялото.
Възможни ПРЕДШЕСТВАЩИ условия, предразполагащи (допринасящи) за развитието на хипотермия.
Определете ПРИЧИНАТА ЗА СМЪРТТА, тъй като фоновото състояние при определени условия се конкурира по отношение на смъртта от хипотермия.

И важен помощник на експерт танатолог при изследването на този вид смърт е хистологичният метод. Но за да се предостави пълна помощ на експерт танатолог, експертът хистолог трябва да е добре запознат с пато- и танатогенезата на хипотермията.

При хипотермия в човешкото тяло възникват сложни процеси: прогресивен спад на телесната температура; изчерпване на запасите от гликоген в сърцето, черния дроб, мускулите; прогресивно намаляване на дишането, сърдечната честота; спад на кръвното налягане; намаляване на скоростта на кръвния поток, което води до агрегация и застой на еритроцитите; кислороден глад (хипоксия) на тъкани и органи в присъствието на кислород в кръвта, плътно свързан с хемоглобина.

Има много макроскопични характеристики, свързани с охлаждане на тялото: вид кожа ("настръхване"); втрисане; Знакът на Пупарев; поза "топка"; ледени висулки при отворите на устата и носа (знак на Рая); мразовит еритем; липса на автолиза в панкреаса; празен стомах със слуз.

Съществуват и редица морфологични макроскопични характеристики, които характеризират хипотермия. Те включват: "кръвоизливи" в стомашната лигавица (петна на Вишневски); точкови кръвоизливи в лигавицата на бъбречното легенче (знак на Фабрикантов); преливане с кръвни съсиреци на фибрин в лявата половина на сърцето, по-светъл цвят на кръвта в лявата половина на сърцето и белите дробове в сравнение с кръвта в кухата вена и дясната половина на сърцето.

Но за съдебните експерти е важно не само да определят морфологичните признаци на охлаждане и хипотермия, но и да свържат настъпването на смъртта с хипотермия.

И основният асистент на експерта танатолог при решаването на този въпрос е микроскопското изследване, тъй като всички изброени макроскопски признаци не предоставят надеждна информация за танатогенезата.

Целенасочено проучване на обширния материал за хипотермия, преминаващ през Бюрото на MEMS на Министерството на здравеопазването на Московския регион (около 1000 годишно), разкри особена картина на микроскопични промени в миокарда, които постоянно се срещат по време на смърт от хипотермия.

Тези промени са описани през 1982 г. в списание "Forensic Science" в статия, озаглавена "Микроскопски промени в миокарда по време на смърт от последиците от ниската температура." То каза:

„При 90,7% от смъртните случаи от действието на ниска температура се открива същия тип морфологична картина в паренхима, стромата и микроциркулаторното легло на миокарда: мускулните влакна са подути, плътно прилепнали едно към друго, границите им са неясни; те образуват мускулни слоеве. Саркоплазмата е неравномерно осветена, на места с оптични кухини; на места мускулните влакна са хомогенни или със слабо изразена хомогенна гранулираност; напречната ивица е слабо изразена или липсва; надлъжната ивица се открива ясно само в мускулните влакна с просветлена саркоплазма. В някои мускулни влакна понякога се виждаха ленти свръхекспониране; фрагментацията беше изключително рядка. В някои кардиомиоцити и техните малки групи саркоплазмата е хомогенна, оцветена с еозин в интензивен розов цвят, железен хематоксилин в черно. Ядрата на мускулните влакна са пикнотични, хиперхромни или подути, леки, с груб или разтопен хроматин; много ядра са деформирани. Тежестта на промените в кардиомиоцитите съответства на тежестта на микроциркулаторните нарушения; най-уязвими бяха капилярите и венулите, които са рязко пълнокръвни в местата на отоци на мускулните влакна, със симптоми на застой. Кръвното пълнене на артериите е неравномерно, стените са удебелени поради подуване и развлечение; ендотелните клетки са подути или пикнотични. Вените са предимно пълнокръвни. Разделянето на кръвта в плазмата и еритроцитите се наблюдава в лумена на съдове от различен тип и калибър. Периваскуларната строма е рязко базофилна, груба. В области на отоци мускулната строма се компресира, в резултат на което фиброзните й структури не се виждат; ядра от клетки на съединителната тъкан пикнотични, хиперхромни, удължени, имат формата на стрии.

Описаните промени в миокарда се изразяват относително равномерно по време на подготовката или се разпространяват в няколко зрителни полета при ниско увеличение на микроскопа, като интензивността им значително се увеличава в субепикардните области. Тежестта на промените в миокарда не е еднаква при различни наблюдения и не зависи от предишната сърдечна патология и концентрацията на алкохол в тялото ".

Направени са следните заключения:

В миокарда на хора, починали от действието на ниска температура, в повечето случаи (90,7%) се откриват характерни микроскопични промени (оток на кардиомиоцитите, разпространяващи се в обширни слоеве мускулни влакна със симптоми на миолиза; микроциркулаторни нарушения, главно на места на оток на мускулни влакна; компресия на междумускулната строма, както и грубост и базофилия на периваскуларната строма), които се различават от тези при смърт от коронарна болест на сърцето и отравяне с етанол.
Микроскопските промени в миокарда могат да се използват като диагностичен критерий за смърт от ниска температура, като се вземат предвид макроскопските данни и материалите на случая.

Много внимание се отделя на промените в ядрата на кардиомиоцитите. Известно е, че при хипотермия се развиват тежки хипоксични промени в миокарда. Клетките в състояние на хипоксия се подуват. Тази промяна може да бъде обратима. Преходът от обратимо състояние на клетката към необратим се случва постепенно, когато адаптацията се изчерпва. Хипотетичната линия, разделяща обратимо и необратимо клетъчно увреждане, не може да бъде точно очертана дори при внимателно контролирани експериментални условия. Така че, според литературата, според състоянието на ядрата на кардиомиоцитите (кариопикноза, кариолиза, кариорексис), според степента на промените в тях, може да се съсредоточи върху това дали кардиомиоцитът с променено ядро е жизнеспособен или тази клетка може да се считат за мъртви, неспособни за възстановяване.

Специфичността на промените в миокарда, като се вземат предвид литературните данни, опитът на нашето Бюро, ни даде възможност да утвърдим правилния подход за определяне на причината за смърт в случаи на хипотермия при наличие на фонови и конкурентни промени, които могат да бъдат най-различни нозологични форми.

Връзката между промените в миокарда в резултат на хипотермия и смъртта от хипотермия също е потвърдена от литературни данни.

Има голяма литература за изследване на хипотермия и смърт от хипотермия.

В монографията на С.С. Weill, озаглавен "Функционална морфология на сърдечните дисфункции" в главата "Промени в сърцето при дълбока хипотермия", говори за функционалните промени в сърцето при хипотермия, проявяващи се клинично. Това е намаляване на честотата на пулса, увеличаване на продължителността на систолата. Промяна в времето на проводимост. Понякога при условия на хипотермия се разкрива, че е невъзможно да се възстанови нормалната сърдечна функция, което е непосредствената причина за смъртта.

Микроскопски се обръща внимание на изобилието и застоя, които от негова гледна точка могат да зависят от спиране на сърцето.

Много важен източник на информация е монографията на Е. В. Майстрах, озаглавена „Патологична физиология на охлаждането на тялото“. Особено важно е работата да е посветена не толкова на изкуствената хипотермия, колкото на хипотермията и замръзването на тялото. Авторът дава следната информация: „Ясен израз на замръзване и дълбоко изкуствено охлаждане под упойка е прогресираща брадикардия с последващо развитие на асистолия на сърдечните вентрикули с понижаване на температурата. Началото на асистолия в крайна сметка става причина за смъртта ".

В един от поредицата експерименти, проведени върху кучета, се използва селективно поддържане на сърдечната нормотермия в случай на обща дълбока хипотермия на тялото, като се използва разработеният метод за директна диосинхронизирана коронарна перфузия с топла кръв. В тези експерименти не са открити хипоксични промени в кардиомиоцитите, стромата и микроваскулатурата на миокарда. Представените данни показват пряка връзка между промените в сърдечния мускул и директния ефект от ниската температура върху него.

Известно е, че когато тялото е хипотермично до 25 градуса, мозъчният обем намалява с 4; 1%, в резултат на което вътречерепното пространство, което не е заето от мозъка, се увеличава с повече от 30%, т.е. няма мозъчен оток. Липсата на мозъчен оток в случаи на смърт от хипотермия се потвърждава от нашите изследвания.

По време на хистологичното изследване установяваме хипоксични промени в невроните на кората (намаляване на техния размер, хиперхромна цитоплазма и пикноморфни ядра). Като правило отбелязваме липсата на оток или неговата лека тежест.

Подобни промени се споменават в книгата на П.Д. Горизонтов и Н. Н. Сиротинин под заглавие "Патологична физиология на екстремни условия".

Трябва обаче да се заключи, че по този проблем остава много нерешено, тъй като хората, които са били изложени на хипотермия, развиват кома.

В БЕЗПЛАТНИТЕ, според В.А. Осминкин се разкриват следните промени: неравномерно пълнене на стромалните съдове с плазмено смесване; преобладаваща анемия на капилярите на интералвеоларните прегради; фокален емфизем на белите дробове; като правило липсата на оток и кръвоизлив; спастично състояние на бронхите с различни размери; увеличаване на образуването на слуз в тях. Промените, представени в белите дробове, най-надеждно потвърждават охлаждането на тялото, хипотермия, но не документират смъртта от хипотермия.

В панкреаса се отбелязва липсата на автолиза, която само потвърждава охлаждането на тялото и не показва процеси на декомпенсация.

В стомаха в много случаи се определят така наречените петна на Вишневски. Петната на Вишневски са остри ерозии, последвани от импрегниране на некротична тъкан с еритроцити, които се развиват в стомашната лигавица, която в този момент е неспособна на реактивни промени в условията на хипотермия, довела до смърт. Петната на Вишневски само потвърждават процеса на хипотермия, но не потвърждават смъртта от хипотермия. Няма танатогенетична обосновка.

По този начин в момента промените в миокарда дават основание убедително да потвърдят настъпването на смъртта от хипотермия.

Трябва да се каже, че експерт-хистолог за пълнота на изследването, за пълна оценка на случая, трябва да притежава знанията на експерт-танатолог, т.е. познават видовете студени ефекти върху тялото; условия, благоприятни за хипотермия; видове топлообмен; компенсаторни механизми, които поддържат топлинния баланс в човешкото тяло, когато се охлажда; процеси на компенсация и декомпенсация. Ясно си представете патогенезата и танатогенезата по време на хипотермия.

На свой ред танатолозите в случаи на предполагаема смърт от хипотермия трябва да извършат целенасочено вземане на проби от материал за хистологично изследване, внимателно да попълнят направлението, изброявайки подробно макроскопските промени.

Акимов Г.А., Алишев Н.В., Бронщайн В.А., Буков В.А. // Обща хипотермия на тялото.
Ардашкин А.П., Недугов Г.В., Недугова В.В. // Диагностика на хипотермия при смърт след спиране на ниска температура. J. SME, 2004.
Асмолова Н.Д., Ривенсън М.С. Микроскопски промени в миокарда по време на смърт от ниска температура. J. Съдебно-медицинска експертиза, 1982 г.
Weil S.S. Функционална морфология на сърдечната дисфункция. Медгиз, 1960.
Витер В.И., Асмолова Н.Д., Толстолуцки В.Ю. Механизмът на умиране и непосредствената причина за смърт по време на хипотермия. Сборник „Съвременни проблеми на съдебната медицина и експертна практика“. Ижевск - Москва, 1993.
Витер В.И., Толстолуцки В.Ю. Влияние на температурата върху процесите в обекти на съдебно-медицински изследвания. Ижевск - Москва, 1993.
Горизонтов П.Д., Сиротинин Н.Н. Патологична физиология на екстремни условия. Раздели: Студено нараняване. Хипотермия - Ариев Т.Я., Саков Б.А.
Десятов В.П., Шамарин Ю.А., Минин Н.П. Диагностична стойност и някои данни за патогенезата на преливане на кръв на артериите и лявата половина на сърцето по време на смърт от хипотермия. Ж. Съдебно-медицинска експертиза.
Колударова Е.М. Диагностичен комплекс от патоморфологични промени в миокарда при смърт от хипотермия. Автореферат на дисертация за степен на кандидат на медицинските науки. М. 1999 г.
Майстрах В.Е. Патологична физиология на човешкото охлаждане. Ленинградска медицина. 1975 година.
Осминкин В.А. Морфологични промени в белодробната тъкан при смърт от хипотермия. J. МСП.
Пиголкин Ю. И., Богомолова И. Н., Богомолов Д.В. Изкуство. Алгоритъм за съдебно хистологично изследване.
Плющева Т.В., Алисиевич В.И. За патогенезата на петна на Вишневски при смърт от хипотермия. J.SME.
Плющева Т.В. Относно съдебно-медицинското значение на петна на Вишневски при диагностицирането на смърт от хипотермия. Съставяне на Обществото на съдебните лекари.
Л. А. Сумбатов Промени в миокарда по време на дълбока хипотермия, извършени с външно охлаждане на тялото. Известия на Института МОНИКИ.
Л. А. Сумбатов Изкуствена хипотермия. М. Медицина. 1985 г.
Eigorn L.G. Патологична физиология и патологична анатомия. Лекарството. Москва. 1966 г.
Шигеев В.Б., Шигеев С.В., Колударова Е.М. Студена смърт. Москва. 2004 г.