Отравяне с органофосфатни инсектициди

и) Бременност и органофосфатни инсектициди. Пациентите, погълнали органофосфатни инсектициди през II или III триместър на бременността, са лекувани с атропин и пралидоксим и впоследствие тези жени раждат здрави бебета без никакви аномалии.

б) Лекарствени взаимодействия. Пациентите, при които активността на холинестеразата намалява под въздействието на фосфорорганични съединения, могат впоследствие да развият продължителна апнея в резултат на употребата на сукцинилхолин.

в) Механизъм на действие на органофосфатните инсектициди:

- Мускул. Каралиеде и Хенри са изследвали ефектите на органофосфатите върху скелетните мускули. Органофосфатите причиняват мускулна слабост поради три различни механизма. Първият се наблюдава в холинергичната фаза. Деполяризиращите и десенсибилизиращи блокади в нервно-мускулните синапси причиняват фасцикулации, чак до парализа.

- Междинен синдром. По време на II или междинна фаза на прекомерен прием на калциеви йони в мускулите поради продължителното взаимодействие на предавателя и рецептора е вероятно да се развие мускулна некроза, въпреки че междинният синдром изглежда се дължи на дългосрочно инхибиране на холинестераза. Некрозата и последващото мускулно отслабване и парализа започват да се развиват 48-96 часа след интоксикацията.

И в холинергичната, и в междинната фаза могат да бъдат засегнати мускулите на дихателните пътища, което е изпълнено със смърт от дихателна недостатъчност. Слабостта в холинергичната фаза често отшумява в рамките на 48 часа. Слабостта поради мускулна некроза може да продължи до 4 седмици. Ранното приложение на холинестеразни реактиватори (оксими) и почивка може да намали тежестта на междинната парализа, но това не е тествано в контролирани клинични проучвания.

И накрая, мускулната слабост се причинява от демиелинизация на нервите. Това се случва 2-3 седмици след интоксикация и не засяга мускулите на дихателните пътища. Възстановяването никога не е завършено.

Междинният синдром изисква клинично потвърждение. Не изглежда да се различава от наблюдаваното при продължително инхибиране на ацетилхолинестеразата.

de Bleecker et al. изследва пациенти с междинен синдром и отбелязва, че такива пациенти изпитват продължително инхибиране на ацетилхолинестеразата на червените кръвни клетки и екскреция на метаболити с урината.

Този синдром има типични клинични и електромиографски признаци на кумулативни пре- и постсинаптични нарушения на нервно-мускулната трансмисия. Междинният синдром понякога се развива в резултат на неподходящо лечение на остър епизод (например, неправилно време и доза оксими, неправилно спасително дишане).

- Структура на връзката - дейност. Оксимите са полезни, когато ацетилхолинестеразата (AChE) е в „неостаряваща“ форма. Ефективността на оксимите зависи от химическата форма на инхибитора на ацетилхолинестеразата, концентрацията на оксим в плазмата, продължителността на лечението с оксим и концентрацията на холинестераза в плазмата. Спонтанното реактивиране на алкил фосфорилирана холинестераза зависи от това дали органофосфатният инсектицид съдържа диметил (напр., Деметон-5-метил, дихлорвос, диметоат, малатион) или диетилен (напр. Хлорпирифос, диазинон, паратион) естерни групи, прикрепени към фосфорния атом.

Диметилфосфорилираният AChE или диетилфосфорилираният AChE се образуват съответно от инсектициди от всяка група. Диметилфосфорилираният AChE бързо се реактивира спонтанно. Състоянието на пациентите може да се подобри дори без лечение с оксими. Пациентите, отровени с диетилфосфорилирани инсектициди, вероятно ще се възползват от лечението с оксим.

д) Клиника по отравяне с органофосфатни инсектициди:

- Остри ефекти. Холинергични признаци. Холинергичните прояви на органофосфатно отравяне зависят от баланса между мускариновите и никотиновите рецептори. Пациентите са по-склонни да имат високо кръвно налягане и тахикардия (никотинови ефекти), отколкото брадикардия или хипотония (мускаринови ефекти). Най-постоянният симптом е миозата, но липсата му не изключва отравяне с органофосфати.

При диференциалната диагноза на миоза трябва да се вземе предвид възможният ефект на опиатите (с изключение на меперидин), пилокарпин, бромиди, фенотиазини, парасимптомиметици, пропоксифен и фенциклидин. Мускулните фасцикулации са доста надежден знак. Окончателната диагноза се подпомага от наличието на излишни отделяния (лакримация, слюноотделяне, бронхорея, изпотяване). Признаците на холинергичен ефект включват диария, уриниране, миоза, бронхоспазъм, повръщане, лакримация, слюноотделяне.

Пренебрегването на диагнозата остър панкреатит е изпълнено с риск от кървене или хеморагичен панкреатит.

- Хронични ефекти. По-долу са предложени диагностични критерии за идентифициране на синдром на забавен тип:
1. Информация за тежко остро остро органофосфатно отравяне, настъпило приблизително 1-6 седмици преди появата на симптомите.
2. Симптоми и признаци на пол и невропатия и последващата поява (или отсъствие) на едновременни пирамидални признаци.
3. Денервационни промени, открити чрез електромиография.
4. Бавно възстановяване.
5. Разумно изключване на други нервни заболявания.

- Болест на овцевъдите. Овцевъдите, които отдавна се грижат за овцете и които използват разтвори, съдържащи фосфорорганични съединения, имат леки психични разстройства.

д) Плазмени нива. По време на 51-дневна хоспитализация на пациент, погълнал метил паратион, максималните нива на това вещество са 0,46 mg/l, а максималната концентрация на паратион (PT) е 5,8 mg/l. След хемоперфузия с активен въглен, концентрацията на PT и MPT в плазмата намалява (през първия ден), но след това отново се повишава. PT в плазмата се открива в продължение на 27 дни и концентрацията му намалява с краен полуживот от 2,1 дни. Броят на еритроцитите и нивото на холинестеразата не се увеличават в рамките на 32 дни.

При синдром на забавена невропатия електромиограма може да разкрие признаци на денервация. Цереброспиналната течност обикновено е нормална, с изключение на някои повишени нива на протеин. Ранното инхибиране на лимфоцитна невротоксична естераза може да служи като прогностичен фактор за последващото (след 2-3 седмици) развитие на забавена невропатия, индуцирана от фосфорорганични съединения.

д) Нива в кръвта. Пациент на 80 години, който е погълнал смъртоносна доза малатион, е имал забавена полиневропатия и ниво на малатион в кръвта от 23,9 μg/L.

ж) Органофосфатни инсектицидни антидоти:

- Атропин. Атропинът е неконкурентен антагонист както на мускариновите, така и на ЦНС ефектите при отравяне с органофосфати, отслабващи симптоми като прекомерна бронхиална секреция, слюноотделяне, изпотяване, анорексия, гадене, чувство на „стягане“ в епигастриалната област и гърдите, чревни спазми, повръщане. . Атропинът не повлиява мускулната слабост или дихателната недостатъчност при тежко отравяне, тъй като не реактивира холинестеразните ензими.

Да се установи диагноза 1 mg (възрастни) или 0,015 mg/kg (деца) трябва да се прилага интравенозно и в рамките на 10 минути след приложението се наблюдава за признаци на атропинизация (разширени зеници, суха или зачервена кожа, объркване, тахикардия, треска, чревна обструкция). За терапевтични цели симптоматичните пациенти се прилагат интравенозно по 2-4 mg за възрастни или 0,015-0,05 mg/kg за деца на всеки 15 минути, ако е необходимо. В случаи на умерена интоксикация може да се наложи лека атропинизация в рамките на 48 часа.Администрирането на атропин като антидот не изисква потвърждение на показатели като нивото на активност на ацетилхолинестеразата. Атропинът бързо се метаболизира и често са необходими големи дози през първите 24 часа.

При пациенти с тежка интоксикация изразена резистентност към обичайните дози атропин. В случай на тежко отравяне с паратион, беше необходимо да се инжектират 20 g атропин в продължение на 24 дни, а в случай на умишлено поглъщане на Cydon, се изисква интравенозно капене на атропин от 0,5-2,4 mg/kg в продължение на 6 седмици. Крайната точка на атропиновото титруване е спиране на отделянето или пълна атропинизация, а не разширени зеници. Не трябва да се очаква нивата на активност на холинестеразата да се възстановят, преди пациентите с тежки симптоми да бъдат лекувани с атропин. Не се препоръчва профилактичен атропин.