Отравяне с никотин и неговите странични ефекти

Никотин - силно токсичен алкалоид, който стимулира вегетативните ганглии и централната нервна система. Той е основната фармакологично активна съставка в цигарите и пурите. Отравяне с него се случва при деца, които поглъщат тютюневи изделия и никотинова дъвка; по-рядко - сред работници в предприятия, произвеждащи тютюн и инсектициди.

и) Структура и класификация. Никотинът, т.е. (5) -3- (1-метил-2-пиролидинил) -пиридин, при стайна температура е безцветна, горчива, алкална течност, даваща воден разтвор с рКа 8,5. Това е безцветна течност с горчив вкус с алкална реакция. Никотинът е основният активен фармакологичен компонент на тютюна.

б) Източници, продукти и употреби на никотин. Таблицата по-долу изброява растенията, използвани за пушене. Получаването на тютюнева смес за цигари води до концентрация на никотин от I - 2%. Цигара съдържа 13-19 mg никотин, пура - от 15 до 40 mg. В дима на цигара без филтър 1-2,5 mg никотин; с филтър - от 0,2 до 1,0 mg. Около 1/4 от първоначалното му количество остава в дупето.

Никотин, извлечен от цигара, когато стягане, 10-50% се абсорбира в устната кухина и 80-100% - при дълбоко вдишване на дим от белите дробове. При повечето непушачи се намира в урината. Едно впръскване инжектира около 0,05-0,15 mg никотин в тялото.

Отравяне с тях е възможно при възрастни хора, пушене или дъвчене на тютюн. Интоксикацията възниква в резултат на професионална експозиция при участниците в преработката на сурови тютюневи листа („болест на зеления тютюн“) и при смесването, съхранението и прилагането на някои инсектициди. Децата са най-често засегнати от поглъщане на цигари или пури. Съобщава се за токсичност на дъвка, съдържаща никотин, както при възрастни, така и при деца.

Обекти с тютюн между устната и венците, освобождават различни количества ниацин. Те погрешно се считат за „безопасна“ алтернатива на по-традиционните тютюневи изделия, въпреки че е доказано, че имат кумулативни канцерогенни ефекти при рак на устната кухина.

в) Дози. Никотинът е силно токсичен: 2-5 mg могат да причинят гадене, а 40-60 mg могат да бъдат фатални. Въпреки това, хората оцеляват след перорално приложение на 1-4 g.

д) Никотинова токсикокинетика. Никотинът се абсорбира лесно от лигавицата на устата, дихателните пътища, храносмилателния тракт (с изключение на стомаха) и също се абсорбира от кожата. В алкална среда способността на стомаха да го усвоява леко се увеличава.

- Разпределение. Разпределението на никотина в организма е свързано със силен ефект на първо преминаване: той се метаболизира от черния дроб с 80-90%. По-малки количества се разграждат в белите дробове и бъбреците.

- Оттегляне. Никотинът и неговите метаболити (котинин и никотин-1-N-оксид) се екскретират с урината. Когато рН не е по-високо от 5,5, 23% от дозата се екскретира непроменена, при рН 8,0 - само 2%. Ефектът на рН на урината върху общия клирънс се дължи само на колебанията в бъбречния клирънс. Плазменият полуживот на никотина е от 2 до 2,2 часа.

Основният метаболит на никотина е котининът. Неговият полуживот варира от 10 до 20 часа. Може би нивото му е най-добрият прогностичен критерий за оценка на възможния резултат от терапията срещу "цигари". Ако концентрацията е висока, пациентът вероятно ще се „разпадне” преди да завърши курса. Нивата на котинин в кръвта и евентуално слюнката са добри показатели за интензивността на пасивното пушене.

д) Взаимодействие на тютюнопушенето с наркотици. Чрез засилване на образуването на ензими, действащи върху лекарствата, цигареният дим стимулира метаболизма на антипирин, кофеин, глутетимид, пропранолол, теофилин, имипрамин, лидокаин, пентазоцин, фенацетин и варфарин. Изглежда, че тютюнопушенето не влияе върху изчистването на алкохол, хлордиазепоксид, хлорпромазин, диазепам, меперидин, внортриптилин и фенитоин.

д) Бременност и кърмене. Никотинът преминава в кърмата в незначителни количества от клинична гледна точка; в едно проучване средната му концентрация в тази биологична течност е била 91 ppb. Тежкото пушене (20-30 цигари на ден) може да отслаби лактацията и да причини гадене и повръщане при кърмаче.

За тази възрастова група пасивното пушене (т.е. вдишване на дим на други хора) е особено опасно, увеличавайки риска от пневмония, бронхит и синдром на внезапна детска смърт.

ж) Патофизиология на отравяне с никотин. Първо, за кратък период, никотинът стимулира вегетативните ганглии и нервно-мускулните синапси. Най-забележителните му ефекти са свързани със стимулирането на надбъбречната медула, централната нервна и сърдечно-съдовата системи (освобождаване на катехоламини), храносмилателния тракт (парасимпатикова стимулация), слюнчените и бронхиалните жлези и центъра за повръщане в продълговатия мозък.

След това идва блокадата на вегетативните ганглии и нервно-мускулната синаптична трансмисия, потискане секрецията на катехоламини от надбъбречната медула и потискане на централната нервна дейност.

з) Клиника по отравяне с никотин. Никотинът е мощна отрова, но сравнително малко смъртни случаи са свързани с употребата му. Сериозна токсичност при поглъщане на цигарен тютюн също е рядкост.

Симптомите на отравяне с никотин могат да се развият в рамките на 15 минути. След поглъщане на течен алкалоид (например като част от инсектициди, инфузии) те се появяват много по-бързо, отколкото при поглъщане на твърдия органичен материал (растителни части), който го съдържа. След като изпие концентриран инсектицид, съдържащ никотин, човек може да умре за 5 минути. Пероралната доза от 4 до 8 mg е изпълнена с развитието на тежки симптоми при непривичен индивид. Първо се появяват стомашно-чревни прояви, включително парене в устата и гърлото, последвано от лигавене, гадене, повръщане, коремна болка и понякога диария.

- Поглъщане на цигари. При деца, погълнали по-малко от 2 цели цигари или 6 цигари, повръщането може да започне в рамките на 20 минути. Летаргията или раздразнителността се появяват рядко и спонтанно изчезват напълно. Ако симптомите не се появят скоро след поглъщане, те са малко вероятни в бъдеще. Симптоматичните случаи се излекуват без последствия. Не са наблюдавани припадъци. Липсата на повръщане показва благоприятна прогноза. Децата, които поглъщат тютюневи изделия, обикновено не се нуждаят от специфично лечение.

Дози над 2 цели цигари или 6 фасове са потенциално токсични и изискват доставка до спешното отделение, независимо от симптомите. Преди това се препоръчва устата да се изплакне с вода и да се даде на жертвата сироп от ипекак.

- Централна нервна система. След тежко предозиране на никотин първо се развиват главоболие, объркване, замаяност, възбуда, тревожност и нарушена координация на движенията. След това, през следващите 30 минути, при тежко отравяне започват гърчове и настъпва кома. Сред другите холинергични симптоми често се наблюдават първо изпотяване, слюноотделяне и лакримация, повишена бронхиална секреция и миоза, а след това и мидриаза.

Невромускулните прояви включват хипотония, потискане на дълбоки сухожилни рефлекси, слабост, фасцикулации и парализа, включително на дихателните мускули.

- Дихателната система. Първо е възможна тахипнея, а след това задух, намалена дихателна честота и цианоза. За броени минути се развива спиране на дишането, което води до смърт в рамките на 1 час.

- Сърдечно-съдовата система. Налице е преходно покачване на кръвното налягане, последвано от хипотония, брадикардия, пароксизмално предсърдно мъждене или сърдечен арест.

Malizia et al. описва четири деца, погълнали 2 цигари, които развиват слюноотделяне, повръщане, диария, тахипнея, тахикардия и хипертония в рамките на 30 минути, а след 40 минути - респираторна депресия и сърдечни аритмии. Конвулсиите започват 60 минути след приложението. Всички възстановени след стомашна промивка, активен въглен, интермитентна вентилация с положително налягане и 5 mg IV диазепам за гърчове.

Младите непушачи, които работят с мокър, неферментирал тютюн, имат така наречената болест на зеления тютюн, характеризираща се с гадене, повръщане и прострация.

- Пристрастяване. Все още няма консенсус по отношение на никотиновата зависимост. Развиването на толерантност е възможно, но все още са събрани малко данни за това и симптомите на отказ от спиране на тютюнопушенето, за да се направят някакви категорични заключения. Навикът на специфично „устно удоволствие“ и психологическите проблеми, свързани с оттеглянето от него, могат да доведат до типични симптоми на отнемане, включително тревожност, разсейване, загуба на паметта, депресия, агресивност, безсъние и повишен апетит. Признаците на зависимост от тютюн и алкохол бяха сходни.

Психологическата зависимост към тютюна е сложен феномен и засега почти неразрешим проблем за повечето пушачи. Ефективността на търговските лекарства против тютюнопушене (съдържащи лобелия) е изключително ниска. Терапията с кортикотропин (180 IU AKLT-желатин-Acthar Gel интрамускулно) в едно от предварителните проучвания отслабва или елиминира синдрома на отнемане на никотина. Освобождаващите никотин дъвки и трансдермалните лекарства (пластири) могат да намалят желанието за цигари.

и) Лабораторни данни за отравяне с никотин:

- Предозиране. Когато се лекува предозиране, няма смисъл да се фокусирате върху концентрацията на никотин в урината, тъй като те варират значително в зависимост от неговото рН и отделянето на урина. Нивото на никотин в плазмата корелира добре с абсорбираната доза и може да служи като критерий за оценка на професионалната експозиция, но кръвта трябва да се вземе за анализ възможно най-скоро, тъй като полуживотът на този алкалоид в плазмата е кратък. В допълнение, това може да бъде повлияно от предварително пушене.

За да се определи нивото на никотин, сега се използва методът на бърза течна хроматография под високо налягане. Изглежда, че нивата на котинин в плазмата, слюнката и урината ясно зависят от дозата, получена от пасивното пушене. Концентрацията на това вещество в урината е индикатор за излагане на никотин в събирачите на тютюн.

След предозиране на никотин се наблюдават полиморфноядрена левкоцитоза и гликозурия.

- Пушене. Пушенето увеличава серумните нива на тиоцианат. Може би този показател ни позволява да преценим мащаба на промените в метаболизма на някои лекарства и ефекта на пасивното пушене върху децата.

Нива на плазмен никотин:
- След като изпуши лула: 4 - 6 ng/ml;
- След като изпуши цигара: 18.3 - 22 ng/ml (средна минимална стойност при почасово пушене);
- След консумация на дъвка, съдържаща 2 mg никотин: 11,8 ng/ml;
- След консумация на 4 mg никотинова дъвка: 23,2 ng/ml;

След прилагане на никотиновия пластир, вижте снимката по-долу.

Изследване на 306 мъже, които пушат лули или пури, показва, че тяхната серумна концентрация на тиоцианат е статистически значително по-висока от тази на непушачите. Тиоцианатът, получен от цианид, присъстващ в тютюна, отразява излагането както на фини, така и на газообразни компоненти на дима, но изглежда не е толкова полезен при оценката на това излагане като никотин, котинин и въглероден оксид. Концентрацията на карбоксихемоглобин е добър показател за усвояването на газовата фаза на цигарения дим при пушачите.

да се) Лечение с отравяне с никотин:

- Стабилизиране на състоянието:
1. В случай на тежко предозиране са необходими незабавно възстановяване на проходимостта на дихателните пътища, мониторинг на дишането и поддържане на стабилно кръвообращение.
2. В случай на тежко предозиране, като се вземе предвид възможността за гърчове или бързото развитие на кома, е необходимо да се осигури достъп до вената, да се подготви кислород, да се проведе сърдечно наблюдение и постоянно пряко наблюдение.
3. Необходимо е да имате под ръка оборудване за изкуствена вентилация, включително чист кислород.

- Почистване на храносмилателния тракт:
1. Ако след поглъщане на течен никотин (като част от инсектицид) повръщането не започне, е необходимо да се измие стомаха. Тази процедура е за предпочитане пред предизвикване на повръщане поради възможността от конвулсии и кома с последното. Децата, които са погълнали повече от една цигара, получават активен въглен и се наблюдават от специалист в продължение на няколко часа.
2. Можете да въведете една или повече дози активен въглен, въпреки че тяхната ефективност при остро отравяне не е потвърдена от клинични изпитвания.
3. Замърсената с течен никотин кожа се измива с неабразивен неалкален сапун и студена вода.

- Подобрено оттегляне. При остро отравяне с никотин не е оценена ефективността на хемодиализата и хемоперфузията.

- Антидоти. Не са известни антидоти.

- Поддържаща терапия при отравяне с никотин:
1. Припадъците и възбудата могат да бъдат контролирани с диазепам или барбитурати.
2. Бронхиалната секреция, слюноотделянето и диарията спомагат за отслабването на атропина.
3. Подкисляването на урината по принцип активира отделянето на никотин. Въпреки това, въпреки че тази мярка е фармакологично обоснована, нейната клинична ефикасност остава непроверена.
4. При респираторна депресия е необходимо да се извърши хардуерна вентилация на белите дробове.
5. Мерките за предотвратяване на професионално отравяне с никотин включват адекватна вентилация на работната зона, използване на предпазни очила, респиратор с механичен филтър, гумени ръкавици, престилки и ботуши.