Особености на диагностиката и лечението на токсоплазмоза при бременни жени

Токсоплазмозата е широко разпространена зоонозна паразитна инфекция, характеризираща се с полиморфизъм на клиничните прояви и значителна вариабилност в хода на процеса: от здрав, асимптоматичен носител до тежки, летални форми на заболяването.

Етиология. Причинителят на токсоплазмоза Toxoplasma gondii принадлежи към царството Protozoa, клас Coccidia, ред Eucoccidiorida, тип Apicomplexa. T. gondii е условно патогенен вътреклетъчен паразит, който засяга в тялото на междинните гостоприемници, включително хората, всякакви ядрени клетки на хистофагоцитната система.

Епидемиология. Разпространението или инфекцията с токсоплазма сред населението на Руската федерация е средно около 20,0%. Честотата на заболеваемост е по-висока в региони с топъл климат; сред лица от редица професионални групи: работници в месопреработвателни предприятия и ферми за производство на кожи, животновъди, ветеринарни работници и др. Инфекцията на жените по правило е 2-3 пъти по-висока от тази при мъжете.

Честотата на токсоплазмозата е в пъти по-ниска от нивата на инфекция, но трудностите при диагностицирането, въпреки задължителната регистрация, не позволяват да се прецени истинското ниво на инфекция.

Податливостта към токсоплазмоза е почти универсална. Разпространението на инфекцията е повсеместно под формата на пренасяне и спорадични заболявания. Основният източник на инфекция са дивите и домашните котки.

Основният фактор при предаването на токсоплазмата е сурово или недостатъчно термично обработено месо, месни продукти с кисти на токсоплазма в него. Допълнителни фактори за предаване на инфекцията включват лошо измити зеленчуци, зеленчуци, плодове (от земята), мръсни ръце с патогени ооцисти върху тях.

Основни пътища за предаване:

храна - свързана с консумацията на термично лошо обработено месо, съдържащо паразитни кисти;
контакт - свързан с болни котки, отделящ токсоплазма с изпражнения;
трансплацентарна - при която проникването на токсоплазма във плода става възможно, с последващо развитие на вродена токсоплазмоза при новороденото;
парентерално - при което не се изключва предаване на инфекция на реципиента по време на кръвопреливане, трансплантация на органи и тъкани.

Бременна жена с токсоплазмоза не представлява епидемиологична опасност нито за другите, нито за медицинския персонал, което прави възможно лечението на тези пациенти както амбулаторно, така и във всяка соматична болница.

Патогенеза. Патогените, освободени от кистите или ооцистите, се въвеждат в епителните клетки на тънките черва, където се размножават, образуват първичен афект и след това проникват в регионалните лимфни възли, а от тях с потока на лимфата в кръвта. Разпространението на патогена води до увреждане на голямо разнообразие от органи и тъкани.

По време на бременност, в условия на намален имунитет, заедно с първичната инфекция с токсоплазма, реактивирането на паразита (по време на инфекция преди бременността) също е опасно, което до голяма степен определя хода и резултата от бременността.

Когато токсоплазмата напусне кистите, патогените се разпространяват. Тяхната концентрация в тъканите е свързана със способността на токсоплазмата да прониква трансплацентарно, което води до развитие на вътрематочна патология на всеки етап от бременността.

Фетална инфекция се наблюдава при бременни жени както с първична инфекция с токсоплазма, така и с реактивиране на патогена по време на бременност при серопозитивни жени. Увреждането на плода може да възникне на всяка гестационна възраст, но инфекцията през първия и втория триместър е особено опасна. При заразяване през третия триместър на бременността преобладават асимптоматичните форми на хода на заболяването и късните клинични признаци се появяват след месеци и години.

Ранна ембрионална инфекциягенезисът завършва със спонтанен аборт, мъртво раждане, причинява тежки нарушения в развитието - аненцефалия, анофталмия, хидроцефалия, хепатоспленомегалия и др. (таблица).

Формирането на имунитет води до изчезване на патогена от кръвта и възпроизвеждането му в клетките спира. Образуват се истински тъканни кисти, които могат да персистират в организма дълго време, в продължение на десетилетия, в непокътнато състояние (превоз на токсоплазма).

Клиника. Придобитата токсоплазмоза, според естеството на хода, се разделя на остра и хронична. В допълнение, в зависимост от продължителността на заболяването и тежестта на клиничните симптоми е възможен подостър, както и непрозрачен (субклиничен) ход на инфекцията, който се характеризира с определена динамика или високо ниво на специфични антитела в кръвта, при липса на клинични прояви на заболяването. По този начин, от наша гледна точка, най-удобното за практическо здравеопазване е следната класификация на придобита токсоплазмоза: остра, подостра, хронична, непрозрачна и преносима.

Клиничните прояви на токсоплазмоза при бременни жени нямат съществени разлики от вече известната клинична картина на заболяването.

Лабораторна диагностика. За лабораторна диагностика на токсоплазмоза най-често се използват серологични методи: реакция на индиректнафлуоресценция (RNIF) и ензимно-свързан имуносорбентен анализ (ELISA). Диагнозата се потвърждава от надеждно нарастващата динамика на показателите на тези тестове, тяхното високо ниво или наличието на антитела от клас IgM. От съществено значение при диагностицирането на токсоплазмозата, особено при диференциацията на остри и хронични процеси, е определянето на класове имуноглобулини, по-специално антитела от клас IgM. Инфекцията с токсоплазма може да бъде надеждно диагностицирана само чрез сравняване на резултатите от серологичните реакции във времето. Антителата от всички класове значително се увеличават до края на втората - началото на третата седмица от момента на заразяване и достигат диагностичното ниво. Диагнозата на токсоплазмоза, ако е клинично достъпна, може да бъде поставена с положителна серумна конверсия, когато втори серумен тест стане положителен.

Диагностиката на токсоплазмоза при бременни жени включва целия набор от необходими клинични, параклинични и специални (имунобиологични) изследвания, които се използват за диагностициране на токсоплазмоза като цяло.

Предпоставка за изследване на бременна жена за токсоплазмоза трябва да бъде консултацията с лекар по инфекциозни болести, за да се потвърди или изключи настоящият инфекциозен манифест или асимптоматичен (непрозрачен) токсоплазмен процес.

Предвид изключителното значение на резултатите от имунологичното изследване при диагностицирането на токсоплазмоза при бременни жени, е необходимо правилно да се интерпретират получените данни.

Опция 1: няма клинични прояви при бременна жена; серологичните реакции са отрицателни. Заключение: няма токсоплазмоза, няма риск от фетална инфекция. Препоръки: жената принадлежи към "рисковата" група за вродена токсоплазмоза; динамично серологично изследване за токсоплазмоза всеки триместър на бременността.

Вариант 2: няма клинични прояви на инфекция; серологичните реакции са положителни при ниски и средни нива (RNIF 1:40, 1:80 ELISA IgG ≤ 40 U/ml; ELISA IgM - отрицателни). При изследване на сдвоени серуми (след 3-4 седмици) няма динамика на нивото на специфичните антитела. Заключение: превоз; няма риск от фетална инфекция. Препоръки: жената принадлежи към „спокойната група”; етиотропна терапия не е показана; бременността продължава.

Вариант 3: няма клинични прояви на инфекция; положителни серологични реакции при ниски, средни, понякога високи титри (RNIF 1: 640, IgG ELISA ≥ 200 U/ml; IgM ELISA - положителни). При изследването на сдвоени серуми (след 3-4 седмици) се регистрира значително увеличение на нивото на специфични антитела от клас IgM.

Заключение: непрозрачната токсоплазмоза е реална заплаха от фетална инфекция.

Препоръки: жената принадлежи към "високо" рисковата група; се провежда превантивна етиотропна терапия (но не по-рано от втория триместър), в случай на инфекция през първия триместър е възможно прекъсване по медицински причини; новороденото подлежи на изследване за токсоплазмоза. В случай на потвърждение на диагнозата, той получава етиотропно лечение с диспансерно наблюдение; при липса на клинични прояви при новородено и неубедителност на имунологичните показатели за него се установява диспансерно наблюдение за 5 години.

Вариант 4: има клинични прояви на токсоплазмоза; положителни серологични реакции при ниски и средни (понякога високи) титри: RNIF 1: 1280, ELISA IgG ≥ 200 U/ml; ELISA IgM - положителен, при изследване на сдвоени серуми в динамика се регистрира значително увеличение на нивото на специфични антитела; се откриват специфични антитела от клас IgM. Заключение: остра токсоплазмоза.

Препоръки: спешна превантивна етиотропна терапия (не по-рано от втория триместър на бременността); през първия триместър - помислете за прекъсване на бременността; извършват кордо- и амниоцентеза на 22-23 седмици от бременността; новороденото се изследва за токсоплазмоза и когато диагнозата се потвърди, се провежда етиотропна терапия (диспансерно наблюдение в продължение на 5 години).

Вариант 5: има клинични прояви на инфекция; серологичните реакции са положителни при високи или средни нива; при изследване на сдвоени серуми в динамика, намаляване на нивото на специалнифизически антитела (RNIF ≤ 1: 1280, ELISA IgG - 200 U/ml; ELISA IgM - положителни). Заключение: подостра токсоплазмоза. Препоръки: етиотропна терапия (не по-рано от втория триместър); през първия триместър - поставя се въпросът за аборта; новороденото се изследва за токсоплазмоза и след потвърждаване на диагнозата се провежда етиотропна терапия (диспансерно наблюдение в продължение на 5 години).

Вариант 6: има клинични прояви на токсоплазмоза; серологичните реакции са положителни при ниски или средни нива (RNIF 1: 640, IgG ELISA - 200 U/ml; IgM ELISA - отрицателно); при изследване на сдвоени серуми (след 3-4 седмици) няма динамика на нивото на антителата; няма IgM антитела. Заключение: хронична придобита токсоплазмоза. Препоръки: етиотропна терапия не се извършва; ако е необходимо, специфична терапия извън бременността; прекъсване на бременността не е показано.

Лечение. Показания за назначаването на етиотропна терапия при бременни жени са остра, подостра и непрозрачна токсоплазмоза. Лечението на хронична токсоплазмоза трябва да се извършва стриктно според клиничните показания, преди или след бременността. При липса на оплаквания и клинични показания, жените, които са имали токсоплазмоза преди бременността, не се нуждаят от лечение. Тези жени се считат за практически здрави хора, които не се нуждаят от специален медицински контрол. Лечението на бременни жени трябва да се извършва не по-рано от 12-16 седмици от бременността (от втория триместър на бременността).

Предписват се лекарства от групата на пириметамин (Fansidar, Rovaмицинг).

Fansidar съдържа 500 mg сулфадоксин и 25 mg пириметамин. Етиотропната терапия се състои от 2-3 цикъла. Предписва се по 1 таблетка 1 път на 3 дни по 8 таблетки на цикъл. Предвид възможността за инхибиране на хемопоезата под въздействието на етиотропни лекарства, се препоръчва да се предписва фолиева киселина (в средни терапевтични дози), както и да се провеждат общи изследвания на кръвта и урината. В случай на непоносимост към лекарства от пириметаминовата група се предписва Ровамицин, 1 таблетка от който съдържа 3 милиона IU спиромицин. Задайте 3 милиона IU 3 пъти на ден със седемдневна почивка. Добрата поносимост на Rovamycin от пациентите, отсъствието на лекарствени взаимодействия и високата ефикасност правят възможно предписването му за лечение на токсоплазмоза при бременни жени. Ако пириметамините са непоносими, антибиотици като еритромицин могат да бъдат заместени.

Противопоказания за назначаването на Fansidar и неговите аналози, както и сулфатни лекарства и антибиотици са: нарушения на еритропоезата с анемия, бъбречни заболявания с нарушени функции, чернодробни заболявания, сърдечна декомпенсация.

В зависимост от времето на бременността е препоръчително да се проведат поне два пълни курса на етиотропна терапия с интервали от 1-1,5 месеца между тях.

Както показва практиката, при пациенти с невидим ход на остра токсоплазмоза добър ефект се осигурява от сложната употреба на Fansidar с имуномодулатори (Galovit, Polyoxidonium). Още след първия цикъл на лечение се наблюдава значително намаляване на IgM.

Профилактика на вродена токсоплазмоза. Профилактиката на вродената токсоплазмоза трябва да се основава на факта, че само първоначалната инфекция на жена по време на бременност може да доведе до инфекция на плода. Оптимално, превенцията на вродената токсоплазмоза трябва да включва скрининг на жени в детеродна възраст за токсоплазмоза преди или, в краен случай, по време на бременност. Неимунните бременни жени трябва да бъдат заведени за диспансерно наблюдение и изследвани за токсоплазмоза 1 път на триместър.

Литература

Откриване и профилактика на токсоплазмоза в Москва. Методически препоръки (No 25). М., 2007.
Лисенко А. Я. Клинична паразитология. Женева, 2002.
Hill D., Dubey J. P. Toxoplasma gondii: предаване, диагностика и профилактика // Clin. Микробиол. Инфектирайте. 2002. No10.
Desmonts G., Couvreur J. Токсоплазмоза по време на бременност и нейното предаване на плода // Bull. Н. Й. акад. Med. 1974. No2.

Ф. К. Дзуцева *
Г. Ю. Никитина **
Ю. В. Борисенко *
Л. П. Иванова ***, Кандидат на медицинските науки, доцент
С. Х. Зембатова ***

* Градски център за токсоплазмоза, ** GKB im. С. П. Боткина, *** RMAPO, Москва