Кардиолог - сайт за заболявания на сърцето и кръвоносните съдове

У дома
Ръководства
ESC - Европейско кардиологично дружество
Основните разпоредби на препоръките за диагностика и лечение на клапна болест (придобити дефекти) на сърцето (2007)

Препоръките са посветени на клапни сърдечни заболявания при възрастни и юноши и не се отнасят за сърдечни дефекти поради ендокардит и вродени сърдечни дефекти при възрастни, тъй като Европейското кардиологично дружество вече е разработило препоръки за лечението на тези пациенти.

Съдържание:

Показания за лечение на сърдечно-съдови заболявания на клапите:

Категории препоръки

Клас I - има доказателства и/или консенсус сред експертите, че даден диагностичен метод или вид лечение е подходящ и ефективен.
Клас II - наличие на противоречиви доказателства и/или разнопосочни мнения на експерти относно полезността/ефективността на диагностичен или лечебен метод:

Клас III - наличие на доказателства и/или консенсус на експертно мнение, че даден диагностичен метод или вид лечение не е полезен и ефективен и в някои случаи може да бъде вреден.

Доказателствени нива на препоръки

A - препоръките се основават на резултатите от поне 2 рандомизирани клинични проучвания;
Б - препоръките се основават на резултатите от едно рандомизирано клинично изпитване и/или мета-анализ на нерандомизирани проучвания;
C - препоръките се основават на общото мнение на експерти и/или резултатите от малки проучвания, ретроспективни изследвания и регистри.

Диагностика

Ехокардиографията е ключова техника както за потвърждаване на диагнозата клапно сърдечно заболяване, така и за оценка на тежестта и прогнозата. Когато се оценява тежестта на клапната сърдечна болест, е необходимо да се провери съгласуваността между различните ехокардиографски измервания, както и анатомията и механизмите на клапната сърдечна болест. Последователността също трябва да бъде проверена с клинична преценка.

Оценката на тежестта на стенозиращото клапно сърдечно заболяване трябва да включва комбинирана оценка на зоната на клапата и зависимите от скоростта на потока параметри.

Количественото определяне на тежестта на регургитацията не трябва да разчита изцяло на един индикатор, а изисква интегрален подход (Таблица 1).

Бележки:
* Ограничение на Найквист 50-60 см/сек;
** висока конвергенция се счита за поток с радиус> 0,9 cm за централна струя с граница на Найквист 40 cm/s; ексцентричната струя изисква корекция на ъгъла;
*** обикновено при пациенти над 50-годишна възраст или при състояния с нарушена релаксация в случай на митрална стеноза или други причини за повишено налягане в лявото предсърдие;
**** при липса на други етиологични фактори на дилатация на лявата камера;
***** при липса на други етиологични фактори на дилатация на лявата камера, лявото предсърдие и остра недостатъчност на митралната клапа.

За митрална регургитация и митрална стеноза се извършва трансторакална ехокардиография за точна оценка на морфологията на клапата, което е важно при избора на кандидати за хирургично възстановяване на клапата и перкутанна митрална комисуротомия.

Ехокардиография

Ехокардиографията трябва да включва цялостна оценка на всички клапи, възходяща аорта и индекси на размера и функцията на лявата камера. Размерът на лявата камера трябва да се индексира към телесната повърхност.

Трансезофагеална ехокардиография

Трансезофагеалната ехокардиография трябва да се използва, когато трансторакалната ехокардиография е затруднена или за изключване на тромбоза на лявото предсърдие преди перкутанна митрална комисуротомия или при съмнение за дисфункция на протезата или ендокардит. Трябва да се използва по време на операция, за да се наблюдават резултатите от операция на клапата или сложни процедури.

Тестове за натоварване

Тестовете за упражнения са полезни за идентифициране на обективни признаци при асимптоматични пациенти. Тестове за упражнения се препоръчват при наистина асимптоматични пациенти с аортна стеноза.

Стресова ехокардиография

Ехокардиографията с ниски дози добутамин е необходима при аортна стеноза с нарушена функция на лявата камера, за да се открият редки случаи на псевдотежка аортна стеноза от наистина тежка аортна стеноза. Също така, този тест може да определи наличието на контрактилен резерв (увеличение> 20% от ударния обем). Използването на стрес тест за определяне на коронарна артериална болест (ИБС), свързана с тежка клапна болест на сърцето, не се извършва поради ниската му диагностична стойност.

Компютърна томография (CT)

Предварителните данни показват, че CT може точно да определи тежестта на калцирането на клапата с висока възпроизводимост. В специализирани центрове спирална КТ може да се използва за изключване на коронарна артериална болест при пациенти с нисък риск от атеросклероза.

Магнитен резонанс

Ядрено-магнитен резонанс не е показан за сърдечно-съдови заболявания на клапите в рутинната клинична практика. Може да се използва като алтернативен подход в случаите, когато ехокардиографията не е осъществима.

Короновентрикулография

Короновентрикулографията е широко показана за определяне на съпътстваща коронарна артериална болест при планиране на хирургическа интервенция. Сърдечната катетеризация се извършва само в ситуации, когато неинвазивната оценка е недостатъчна или противоречи на клиничните прояви.

* - болка в гърдите, патологични неинвазивни тестове.

Решението за намеса при пациент с клапна сърдечна болест се основава на индивидуална стратификация на стратификацията. За тази цел се използва многомерна скала, например Euroscore.

Решението също трябва да се основава на продължителността на живота, качеството на живот и т.н. при по-възрастни пациенти. Възрастта сама по себе си не е противопоказание за оперативна интервенция.

Показания за лечение на нативна сърдечна болест

Аортна регургитация

Аортната регургитация може да възникне по различни причини. Най-честите причини за аортна регургитация са заболявания на аортния корен и бикуспидална аортна клапа.

Показания за операция

При хронична аортна регургитация целта на операцията е да се избегне систолна дисфункция на лявата камера и/или аортни усложнения.

Тежестта на аортната регургитация се определя въз основа на клинични и ехокардиографски изследвания.
При "асимптоматични" пациенти преди операцията хемодинамичните параметри трябва да се измерват няколко пъти и качествено.

* AR - аортна регургитация
* Хирургическа интервенция е показана и в случаите, когато има значителна отрицателна динамика на прогнозните параметри по време на наблюдението.

Медикаментозна терапия

Ролята на вазодилататорите при асимптоматични пациенти без хипертония или застойна сърдечна недостатъчност не е доказана. При пациенти със синдром на Марфан трябва да се използват β-блокери преди и след операцията. При пациенти с тежка AR, β-блокерите трябва да се използват много предпазливо, тъй като удължаването на диастолата увеличава обема на регургитация.

Инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим (АСЕ) са лекарствата за избор при пациенти с хронична тежка аортна регургитация и сърдечна недостатъчност с противопоказания за операция или в случаи на персистираща следоперативна левокамерна дисфункция.

Аортна стеноза

Аортната стеноза е най-честият клапен дефект в Европа и Северна Америка. Повечето случаи се дължат на калцираща аортна стеноза при възрастни и възрастни хора (2–7% от населението на възраст над 65 години). Втората най-честа причина за преобладаващия дефект при младите хора е вродената патология. Понастоящем ревматичната аортна стеноза е рядка.

Показания за операция

* Умерената аортна стеноза е аортна стеноза с площ на отваряне на клапата 1,0–1,5 cm 2 (0,6–0,9 cm 2/m2 телесна повърхност) или със среден градиент на налягане в аортната клапа от 30–50 mm Hg. . Изкуство. с непроменен кръвен поток през клапата. При оценка на тежестта на аортната стеноза обаче е необходимо да се вземат предвид данните от клиничния преглед.

Ранното заместване на аортната клапа се препоръчва на всички пациенти със симптоматична и тежка аортна стеноза, които все още са кандидати за операция. Ако има среден градиент на налягането в аортната клапа> 40 mm Hg. Изкуство. теоретично няма долна граница за фракцията на изтласкване за операция. Лечението на пациенти с нисък кръвен поток и нисък градиент на аортната стеноза (значително намалена фракция на изтласкване и среден градиент под 40 mm Hg) е по-противоречиво. Хирургическа интервенция се извършва при пациенти с доказан резерв на контрактилитет.

Балонна валвулопластика

Балонна валвулопластика може да се разглежда като "преходен мост" към операция при хемодинамично нестабилни пациенти с висок риск от операция (клас IIb, препоръки С) или при пациенти със симптоматична тежка аортна стеноза, които се нуждаят от спешна некардиална операция (клас IIb, препоръки С).

Медикаментозна терапия

Модификация на атеросклероза, рискови фактори трябва да бъдат препоръчани в съответствие с препоръките за вторична профилактика на атеросклероза.

При пациенти, които не са показани за операция при наличие на признаци на сърдечна недостатъчност, могат да се използват сърдечни гликозиди, диуретици, АСЕ инхибитори или ангиотензин II рецепторни блокери. В такива случаи трябва да се избягва употребата на β-блокери.

В случаите на умерена до тежка калцификация на клапата и пикова скорост на аортния поток> 4 m/s на изходно ниво, пациентите трябва да бъдат изследвани на всеки 6 месеца, за да се оценят симптомите, промените в толерантността към упражнения или ехокардиографията. Ако пиковата скорост се е увеличила в сравнение с предишния преглед (> 0,3 m/s годишно), трябва да се вземе решение за хирургическа интервенция. При липса на промени и симптоми се препоръчва повторно клинично изследване на всеки 6 месеца и ехокардиография - на всеки 6-12 месеца.

Органична митрална регургитация

Сред най-честите лезии на сърдечните клапи митралната регургитация се нарежда на второ място след аортна стеноза.

Органичната митрална регургитация включва всички причини, при които аномалия на клапата е основната причина за заболяването, за разлика от исхемичната и функционална митрална регургитация, която е следствие от заболяване на лявата камера.

Показания за операция

Показанията за оперативна интервенция при тежка хронична митрална регургитация от органичен произход са дадени в таблицата и на фигурата.