Метод за микроинвазивна непроникваща дълбока склеректомия

Притежатели на патента RU 2548513:

Изобретението се отнася до медицината, а именно до офталмологичната хирургия, и може да се използва при микроинвазивно хирургично лечение на глаукома с отворен ъгъл. За това се прави разрез на конюнктивата с дължина 2 mm. В повърхностните слоеве на роговицата се изрязва повърхностен склерен клапан. Основата на повърхностния капак е 2 мм, височината е 2 мм. След това се изрязва дълбока склерна клапа с височина 2 mm, с основа 2 mm в крайника, с връх 1 mm. Освен това този клап се изрязва заедно с периферните слоеве на роговицата и външната стена на канала на Шлем, излагайки трабекуларната зона и обвивката на Десцемет. На 1 mm от върха на леглото на повърхностния склерен клапан, склерата се изрязва напълно до цилиарното тяло. След това две или три приложения се прилагат отзад към склерата с шпула с камбановиден електрод. Склералното легло се оформя с диоден лазер с дължина на вълната 810 nm, експозиция 5 s и мощност 300-400 mW. Склералното легло е изпълнено с имплант Healaflow. Склерален клапан се поставя с прекъснати конци. Конюнктивата се укрепва с един прекъснат шев. Методът осигурява продължителен хипотензивен ефект в следоперативния период поради образуването на интрасклерални и екстрасклерални пътища на изтичане на течности без образуване на склеро-склерални и склероконюнктивални сраствания в интрасклералната кухина и субконюнктивалното пространство. 2 бр.

Изобретението се отнася до медицината, а именно до областта на офталмологията, и може да се използва за подобряване на ефективността на хирургичното лечение на глаукома с отворен ъгъл.

Най-близкият аналог е метод за хирургично лечение на глаукома, включващ анестетично лечение, образуване на конюнктивална клапа в горния сегмент на очната ябълка с отделяне на 1-2 mm от лимба, образуване на повърхностна склерна клапа с 1-2 mm навлизане в прозрачните слоеве на роговицата, образуване на дълбока триъгълна клапа, правоъгълна или трапецовидна клапа и последващо отстраняване на дълбока склерна клапа, пълно изрязване на склерата на върха на склералната клапа до повърхността на цилиарното тяло, отстраняване на външната стена на канала на Schlemm и корнеосклералната тъкан на дълбочина, докато трабекулата и мембраната на Descemet бъдат изложени, поставяне на повърхностния склерен клапан на склерата с нейната фиксация 1 -2 прекъснати конци, налагането на един прекъснат шев върху конюнктивата с инжекция на дексазон с антибиотик под конюнктивата и след това налагане на монокулярна превръзка (Метод на хирургично лечение на първична откритоъгълна глаукома по метода на микроинвазивна дълбока известна склеректомия (RF патент за изобретение №2405512). Ефектът от горния метод обаче е ограничен от факта, че в някои случаи се образува рубцово ограничение на филтрационната възглавница и интрасклералната кухина с развитието на задържане на вътреочна течност под конюнктивата и, като следствие, увеличаване на вътреочното налягане (ВОН) след хирургично лечение на откритоъгълна глаукома в следоперативния период.

Техническият резултат от изобретението е постигане на продължителен хипотензивен ефект в следоперативния период, дължащ се на образуването на интрасклерални и екстрасклерални пътища на изтичане на течности с образуване на депо с течност във вътрешностралната кухина (ICP) и разлята филтрационна възглавница (FP) ).

Техническият резултат се постига от факта, че при микроинвазивния метод на хирургично лечение на глаукома с отворен ъгъл, който се състои в създаване на интрасклерални пътища за изтичане на вътреочната течност с образуване на интрасклерално легло и разлята филтърна подложка, провеждаща конюнктива разрез с дължина 2 mm, изрязване на повърхностна склерна клапа, основата на която е 2 mm, височина 2 mm, навлизане в повърхностните слоеве на роговицата, последвана от изрязване на дълбока склерна клапа с височина 2 mm, основа 2 mm при лимба, връх 1 mm, заедно с периферните слоеве на роговицата и външната стена на канала на Schlemm, излагайки трабекулата и обвивката на Descemet, пълно изрязване на склерата до цилиарното тяло на разстояние 1 mm от върха на леглото на повърхностния клапан, съгласно изобретението, два или три приложения се прилагат отзад на склералната шпора с луковичен електрод, след това склералното легло се оформя с диоден лазер, като се използват подпрагови стойности на лазерните импулси с exp 5 секунди и мощност от 300-400 mW, леглото на склерата се запълва с имплант Healaflow, след това се поставя клапа на склерата с прекъснати шевове и конюнктивата се укрепва с един прекъснат шев.

Отличителна черта на метода от най-близкия аналог е, че когато се извършва микроинвазивна непроникваща дълбока склеректомия, се извършва диатермотрабекулоспаза чрез прилагане на две или три апликации отзад на склералната шпора с бутонен електрод, интрасклералното легло се формира от диоден лазер с дължина на вълната 810 nm, използващ подпрагови лазерни импулси от 5 секунди и мощност 300-400 mW, леглото на склерата е изпълнено с имплант Healaflow 0,2 ml, който има свойствата на запазване на формата, обем и се поддава на моделиране.

Положителен аспект на предложения метод е, че по време на операцията се оформя интрасклерално легло, равномерно запълнено с имплант, което изключва възможността за адхезия на склералния клапан с интрасклералната кухина след операцията поради наличието на имплант, който има свойствата да поддържа своята форма, обем и моделиране. В допълнение, наличието на имплант в интрасклералното легло допринася за образуването на депо с течности в интрасклералното пространство, което допринася за образуването на екстрасклерални и интрасклерални пътища за изтичане на вътреочната течност без образуване на склеро-склера и склероконюнктива сраствания в интрасклералната кухина и субконюнктивалното пространство. След трабекулоспаза трабекуларната мрежа се разширява и отливът на вътреочната течност се подобрява. Всички тези действия в крайна сметка водят до удължаване на хипотензивния ефект от операцията.

Предложеният метод се извършва чрез следната последователност от стъпки.

Извършва се лечение на операционното поле, анестезия, акинезия на очната ябълка, прилагане на разширител на клепачите. В горния сегмент, концентричен спрямо лимба на разстояние 2 mm, се прави конюнктивален разрез с дължина 2 mm. С повърхностен разрез от ½ дебелината на склерата се изрязва повърхностен склерен клапан с влизане в повърхностните слоеве на роговицата с основа 2 mm и височина 2 mm. След това се изрязва дълбока склерна клапа и се отстранява с 1/3 от дебелината на склерата, висока 2 mm, с основа 2 mm в крайника и връх 1 mm, заедно с външната стена на канала на Schlemm и участък на корнеосклерна тъкан отпред на канала на Schlemm с излагане на корнеосклералната трабекула и периферията на обвивката на Descemet за получаване на изразена филтрация на вътреочната течност. На 1 mm от върха на леглото на повърхностния склерен клапан, останалите слоеве на склерата 0,5x0,5 mm се отстраняват към цилиарното тяло. Две или три приложения се прилагат отзад на склералната шпора с камбановиден електрод на диатермокоагулатор с мощност 10 W, експозиция от една секунда. Склералното легло се оформя с диоден лазер с дължина на вълната 810 nm, като се използват подпрагови стойности на лазерните импулси с експозиция 5 секунди и мощност 300-400 mW, след което склералното легло се запълва с имплант Healaflow.

Имплантът Healaflow е направен от химически омрежена хиалуронова киселина. Притежава свойствата на задържане на форма, обем, поддава се на моделиране и е устойчив на резорбция.

След това се поставя склерен клапан с прекъснати конци и конюнктивата се укрепва с един прекъснат шев.

Методът се потвърждава от следните клинични примери.

Пример 1. Пациент К., на 60 години, е приет във FGBU "Микрохирургия на очите" с диагноза Първична глаукома с отворен ъгъл, напреднал стадий (III), с умерено повишен ВОН (В) на дясното око.

Зрителна острота на дясното око = 0,6; вътреочно налягане 28 mm Hg. Коефициентът на лекота на изтичане е 0,04. При биомикроскопия: окото е спокойно, роговицата е прозрачна, предната камера е със средна дълбочина, непрозрачност в кортикалните слоеве на лещата. Очно дъно: очен диск сив, изкоп с диаметър 0,9 диска.

Извършена е операцията: микроинвазивна непроникваща дълбока склеректомия съгласно предложения метод с прилагане на две апликации по време на трабекулоспаза. Използвахме лазерни импулси с експозиция 5 секунди и мощност 300 mW.

В ранния следоперативен период няма клинични признаци на възпалителна реакция: роговицата запазва прозрачността си, предната камера има еднаква дълбочина от 2,8 mm без тенденция към смачкване и диафрагмалната функция на ириса е запазена. Биомикроскопията показва дифузен AF с размер 6 × 12 mm с лека пастообразност и изпъкналост до 2,0 mm в центъра. В следващите периоди се забелязва известно сплескване с изпъкналост не повече от 1,5 mm без капсулиране.

ВОН за първия ден след операцията е 8 mm Hg, последвано от постепенно увеличение с 3 месеца до 13 mm Hg. без антихипертензивна терапия.

При изследването по метода на ултразвукова биомикроскопия (UBM) „SONOMED“ (САЩ) на първия ден след операцията се определя AF, чиято височина е 0,98 mm. Склералната клапа (SL) беше хидратирана при акустична плътност 60-70%. Дебелината беше средно 0,27 мм. Между FP и SL се вижда оптически отрицателна кухина под формата на тесен процеп с ширина до 0,1 mm без включвания. ICP беше акустично отрицателно пространство без включвания под формата на неправилен овал. Височината беше 0,59 мм. Ширината на трабекуло-десметметната мембрана (TDM) е 0,82 mm, дебелината й е 0,07 mm. Акустичната плътност на мембраната е 40%. До 7-14 дни след операцията структурите на дренажната система, създадени от операцията, запазват същите параметри.

До 1-3 месеца AF се визуализира ясно, височината на AF е 1,1 mm, съдържанието на AF запазва изразена хипоехогенност с колебания в акустичната плътност от 30-40% без микрокухини.

Беше отбелязано запазването на акустично отрицателната разлика между FP и SL до 0,05 mm. Дебелината на SL се увеличава, възлизайки на 0,39 mm поради хидратацията, като същевременно се запазва ниската акустична плътност от 50-90%. Границите на SL бяха ясно визуализирани. Беше отбелязано образуването на хипоехогенен тунел, излизащ изпод SL и свързващ ISP със субконюнктивалното пространство. Височината на ICP е 0,69 mm. Интерфейсът е придобил ясни очертания. Отбелязва се липсата на включвания в ICP.

Параметрите на TDM не се променят в сравнение с по-ранните периоди на наблюдение. Ширината беше 0,82 мм, а дебелината му остана 0,07 мм. Акустичната плътност на мембраната остава стабилна при 30-50%. TDM имаше прав профил без видно място.

Пациент М., на 55 години, е приет във FGBU "Микрохирургия на очите" с диагноза Първична откритоъгълна глаукома, напреднал стадий (II), с умерено повишен ВОН (В) на дясното око.

Зрителна острота на дясното око = 0,8; вътреочно налягане 30 mm Hg Коефициентът на лекота на изтичане е 0,07. При биомикроскопия: окото е спокойно, роговицата е прозрачна, предната камера е със средна дълбочина, непрозрачност в кортикалните слоеве на лещата. Очното дъно: главата на зрителния нерв е украсена, изкоп с диаметър 0,7 диска.

Извършена е операцията: микроинвазивна непроникваща дълбока склеректомия съгласно предложения метод с прилагане на три апликации по време на трабекулоспаза. Използвахме лазерни импулси с експозиция 5 секунди и мощност 400 mW.

В ранния следоперативен период няма клинични признаци на възпалителна реакция: роговицата запазва прозрачността си, предната камера има еднаква дълбочина от 3,0 mm, а диафрагмалната функция на ириса е запазена. Биомикроскопията показва дифузен AF с размер 5 × 10 mm с леко пастообразно състояние в центъра.

ВОН на първия ден след операцията е 9 mm Hg, последвано от постепенно увеличение с 3 месеца до 16 mm Hg. без антихипертензивна терапия.

При изследването по метода на ултразвукова биомикроскопия (UBM) „SONOMED“ (САЩ) на първия ден след операцията се определя AF, чиято височина е 0,93 mm. SL беше хидратиран с акустична плътност 50%. Дебелината е средно 0,24 мм. Между FP и SL се наблюдава акустично отрицателна кухина под формата на тесен процеп с ширина до 0,1 mm без включвания. ICP беше акустично отрицателно пространство без включвания под формата на неправилен овал. Височината беше 0,55 мм. TDM беше широк 0,81 mm и дебел 0,06 mm. Акустичната плътност на мембраната е 50%.

До 7-14 дни след операцията структурите на дренажната система, създадени от операцията, запазват същите параметри.

По отношение на 1-3 месеца AF се визуализира ясно, височината на AF е 1,20 mm, съдържанието на AF запазва изразена хипоехогенност с колебания в акустичната плътност до 30-50% без микрокухини.

Беше отбелязано запазването на акустично отрицателната разлика между FP и SL до 0,05 mm. Дебелината на SL се увеличи до 0,32 mm. Плътността му запазва неравномерна хипоехогенност от 50-90%. Границите на SL бяха ясно визуализирани. Отбелязано е образуването на хипоехогенен тунел, излизащ от SL и свързващ ISP с развиващите се интрасклерални пътища. Параметрите на ICP леко са се увеличили в сравнение с по-ранните периоди: височината на ICP е била 0,63 mm, интерфейсът е получил ясни очертания. Отбелязва се липсата на включвания в ICP.

Широчината на TDM беше 0,81 mm, а дебелината му остана 0,07 mm. Акустичната плътност на мембраната остава стабилна при 50%. TDM имаше прав профил без видно място.

Микроинвазивен метод на хирургично лечение на глаукома с отворен ъгъл, който се състои в създаване на интрасклерални изходящи пътища на вътреочната течност с образуване на интрасклерално легло и разлята филтрационна възглавница, провеждане на конюнктивален разрез с дължина 2 mm, изрязване на повърхностен склерен клапан, основата на която е 2 mm, височина 2 mm с влизане в повърхностните слоеве на роговицата, последвано от изрязване на дълбока склерна клапа с височина 2 mm, основа 2 mm в крайника, връх 1 mm, заедно с периферните слоеве на роговицата и външната стена на канала на Schlemm с излагане на трабекуларната зона и обвивката на Descemet, пълно изрязване на склерата до цилиарното тяло на разстояние 1 mm от горната част на леглото на повърхностния клап, характеризиращо се с това, че две или три приложения се прилагат отзад на склералната шпора с електрод, подобен на бутон, след което слоят на склерата се оформя с диоден лазер с дължина на вълната 810 nm, като се използват подпрагови стойности на лазерните импулси с експозиция 5 s и мощност 300-400 mW, леглото на склерата се запълва с имплант Healaflow, след това се поставя клапан на склерата с прекъснати конци и конюнктивата се укрепва с един прекъснат шев.