Лекции от Уралската медицинска академия/лекции (доктор спирин)/Лекция по пропедевтика - аускултация на белите дробове 2

АУСКУЛТАЦИЯ НА БЕЗ ДЪРВА. НЕЖЕЛАНИ ДИХАЩИ ШУМОВЕ, МЕХАНИЗЪМЪТ НА ТЯХОТО НАСТОЯВАНЕ. СЪВРЕМЕННИ ФУНКЦИОНАЛНИ МЕТОДИ НА ИЗСЛЕДВАНЕ НА БЕЗБЕГА.

Неблагоприятните дихателни звуци включват хрипове, крепитация и триене на плеврата.

Хрипове (ronchi): Появата на хрипове в дихателните пътища е свързана със секрецията и натрупването на секрети (храчки) по време на възпалителни промени в бронхиалната лигавица и самия белодробен паренхим. В допълнение към наличието на секрети в дихателните пътища в произхода на хрипове, подуване на лигавицата и стесняване на бронхиалния лумен в резултат на това играят роля. В зависимост от естеството на тайната възникват два вида хрипове: СУХИ И МОКРИ.

СУХИТЕ хрипове възникват по две причини:

1. Лигавият вискозен секрет здраво се прилепва към стената на бронхите, стеснява лумена им на различни места. Произходът на въздушния поток по този начин при вдишване и особено при издишване причинява звукови явления - стенотични шумове.

2. Появата на сухо хрипове може да се дължи на факта, че вискозният секрет на бронхиалната лигавица, поради своята течливост, лесно образува здрави нишки, мостове, които лесно могат да бъдат хвърлени от едната стена на бронха към друга и, идващи във вибрации от движението на въздуха, пораждат различни звуци.

В зависимост от мястото на произход на сухото хриптене - в по-широки или по-тесни бронхи и в зависимост от по-голямата или по-малката степен на тяхното стесняване, или ниски звуци - бас, жужещи хрипове или високи звуци - високи, съскащи и свистящи хрипове.

По този начин височината или музикалността на сухото хриптене зависи от степента и размера на бронха на мястото на хрипове. Интензивността на сухото хриптене се свива със силата на дишането и варира от фино до ясно възприемано на разстояние от пациента (например по време на пристъп на бронхиална астма).

Техният брой също може да бъде различен: от единичен до огромен брой, разпръснати из белите дробове (дифузен бронхит, бронхиална астма).

Сухите хрипове се характеризират с голяма непоследователност и вариабилност. Техният брой може да се увеличава и намалява, да изчезва и да се появява отново. Сухите хрипове са характерен признак на сух бронхит, както и рязко стесняване на бронхите.

МОКРИТЕ хрипове се образуват в резултат на натрупването на течен секрет в бронхите и преминаването на въздух през този секрет с образуване на мехурчета с различен диаметър, предизвикващи рязък шум с характерно пращене и пукане на тези мехурчета. Тези шумове се наричат ​​още BUBBLING CRAPS. Тяхната природа може да наподобява спукване на мехурчета, когато течността кипи, и те могат да бъдат възпроизведени чрез издухване на въздух през стъклена тръба в течността или хвърляне на малко сол върху горещ тиган.

В зависимост от калибъра на бронхите, в който се образуват влажни хрипове, те се разделят на ФИНИ, СРЕДНИ И ГОЛЯМИ МЕХУРНИ.

Влажните хрипове се чуват както при вдишване, така и при издишване, но при вдишване те се чуват по-добре, отколкото при издишване (NB!)

Малки мехурчета влажни хрипове се появяват в малките и най-малките бронхи с възпаление на лигавицата им (бронхит, бронхиолит), както и с бронхопневмония, тъй като в процеса често участват малки бронхи.

Хрипове със средни мехурчета се появяват в средните бронхи и са признак на бронхит.

В големите бронхи се образуват големи бълбукащи хрипове, в трахеята се появяват още по-големи влажни хрипове - това са трахеални бълбукащи хрипове. Те обикновено се появяват, когато пациентът е в много тежко състояние, със симптоми на далечен белодробен оток, в безсъзнателно състояние (когато храчките трудно се изкашля), в агония (агонални хрипове). В допълнение към бронхите, влажни хрипове могат да се появят и в кухини и в зависимост от размера на кухината хриповете ще бъдат от различен калибър. Ако се чуят влажни хрипове с големи мехурчета в местата на белите дробове, където няма съответния размер на големите бронхи, това показва наличието на кухина в тази област. Много е важно да се характеризира звучността на хрипове. влажните хрипове, които възникват при уплътняване на белите дробове и следователно с увеличаване на звукопроводимостта им, както и при наличие на резонанс (кухина), са особено ясни, звучни и дори сурови, създават впечатлението, че възникват в ухото себе си. Такива мокри хрипове се наричат ​​SOUND, SOUND или CONSONING. Тъй като условията за възникване на тези хрипове и бронхиално дишане са еднакви, те (звучни влажни хрипове и бронхиално дишане) се чуват едновременно. Над големи кухини с гладки стени се чува бронхиално дишане с метален оттенък, а влажните звучни хрипове, които се образуват в такива кухини или в близост до тях, също имат метален оттенък. ЗВУКОВИ МОКРИ ПШЕНИЦИ се чуват, когато бронхите, в които възникват, лежат сред непроменената белодробна тъкан (с бронхит, застой на кръв).

Крепитацията (пращенето) е шумът, генериран от отделянето и разпадането по време на вдишване на алвеолите, чиито стени са по-навлажнени от обикновено. Естеството на тези звуци може да бъде възпроизведено чрез триене на кичур коса с пръсти пред ухото.

По този начин крепитът, за разлика от влажните хрипове, не се появява в бронхите, а в алвеолите. Крепитацията понякога може да се прояви във физиологични условия: преходен крепит в долните части на белите дробове периодично, особено след сън сутрин, може да се чуе при възрастни, слаби и прикован на легло пациенти, с първите дълбоки вдишвания (поради разширяването на долните ръбове на белите дробове, които са резултат от плитко дишане в състояние на сън - физиологична ателектаза). Повишената влажност на стените на алвеолите възниква поради известен застой в долните части на белите дробове. Във всички останали случаи крепитусът показва локализация на промените в белодробните алвеоли, т.е. за да увреди самата белодробна тъкан.

При всяко възпаление на белите дробове фокалната, грипната, крупа, туберкулозна крепитация, особено в началото на заболяването, е най-важният диагностичен признак.

Съвсем естествено крепитът се чува с крупозно възпаление в началото на заболяването и по време на периода на разрешаване. При белодробен оток в началните етапи се чува много обилен крепит и тъй като алвеолите се пълнят с оточна течност, започват да се появяват влажни хрипове. При продължителни ателектатни състояния на белите дробове (компресия на белия дроб, запушване на бронхите и др.), Крепитът се появява всеки път, когато въздухът попадне в колапсиран бял дроб. Характерен признак на крепита е, че се чува само по време на вдишване, по-точно в края или на изхода на вдишването.

Крепитацията прилича на фино бълбукащи мокри хрипове и тъй като значението им е съвсем различно (първото говори за увреждане на белите дробове, а второто за бронхиално увреждане), е необходимо те да бъдат разграничени един от друг.

1. Крепитацията се чува само на височина на вдишване; Малки бълбукащи хрипове - както при вдишване, така и при издишване.

2. Крепитация, възникваща в алвеоли от един калибър, еднакви по размер; Малки бълбукащи хрипове, възникващи в бронхи от различен калибър - различен калибър.

3. Крепитацията винаги е по-обилна от фините мехурчета, защото броят на алвеолите в зоната на слушане винаги е по-голям от броя на бронхите.

4. Крепитацията се появява едновременно под формата на експлозия; Малките бълбукащи хрипове винаги са дълги във времето.

5. Крепитът след кашлица не се променя, докато фините мехурчета хрипове се променят, увеличават се, намаляват и изчезват.

ФРИКЦИОНЕН ШУМ НА ПЛЕВРАТА - шумът, който възниква, когато променената плевра (висцерална и теменна) се трие една в друга, които поради различни патологични процеси са станали неравномерни, груби или сухи. Тези промени в плеврата възникват по време на възпаление, когато фибрин се отлага върху плеврата. Причината за плевралния шум на триене може да бъде подута, токсични лезии (например с уремия), дехидратация (с холера). По своята същност шумът от триенето на плеврата е много различен: прилича на хрускане на сняг, скърцане на нова кожа, когато се меси, след това шумолене на хартия, след това надраскване. Може да се възпроизведе чрез триене на пръсти близо до ухото. Шумът от триене на плеврата се определя по-често в долните странични части на гръдния кош, където дихателната екскурзия на белите дробове е малка. Често звукът на триене на плеврата наподобява мокро хриптене.

Можете да ги различавате един от друг, като използвате следните техники:

1. Натискането със стетоскоп увеличава шума на триене на плеврата, докато хриповете не се променят.

2. Кашлицата и последващите дълбоки вдишвания не променят плевралния шум на триене, докато хриповете след кашлица се променят или изчезват напълно.

3. Специална техника за ограничаване на дихателните движения на белите дробове и плеврата един от друг е следната: пациентът след издишване, затваряне на устата и прищипване на носа, привлича и изпъква стомаха си, както при коремния тип дишане; движенията на диафрагмата, случващи се едновременно, карат висцералните и теменните плеврални слоеве да се плъзгат един срещу друг и следователно, ако неясните звукови явления са шумът на триенето на плеврата, тогава те се възбуждат при това приемане; ако беше мокро хриптене, тогава те спират, тъй като при тези условия няма движение на въздуха и следователно няма условия за поява на дихателен шум.

Шумът на триене на плеврата, чут близо до сърцето, когато е включен перикардът (шум на плевроперикардно триене) се различава по това, че съвпада с дихателните движения и сърдечните удари, най-добре се чува в обиколката на сърцето. Шум от триене на перикарда се чува по време на сърдечни контракции и в областта на абсолютна сърдечна тъпота и на гръдната кост.

БРОНХОФОНИЯ - слушане на поведението на гласа. Палпацията на това явление е гласово треперене.

Метод за определяне на бронхофония.

Поставяйки стетоскопа на симетрични места на гърдите, пациентът е помолен да произнася думи с голям брой букви "P": тридесет и три, тридесет и четири и т.н.

Гласът се формира в горната част на дихателните пътища и подобно на бронхиалното дишане се провежда към гърдите. И както бронхиалното дишане, преминавайки през съдържащ въздух и следователно лошо проводящ бял дроб, почти не достига до ухото ни, така думите по време на аускултация на гласа достигат до ухото ни изкривено, лишено от разбираеми звуци. И както бронхиалното дишане достига до ухото ни, когато преминава през плътна, инфилтрирана тъкан, така и бронхофонията става свежа и ясна, когато изговорените звуци преминават през уплътнения бял дроб. По този начин условията за възникване на бронхофония са същите като при бронхиалното дишане. Те се основават на един и същ принцип на проводимост. Необходимо условие за бронхофония и бронхиално дишане е свободното преминаване на бронхиалната система. Повишаване на бронхофонията се наблюдава и върху кухините в белите дробове. Освен това в тези случаи бронхофонията, подобно на бронхиалното дишане, може да придобие амфорен и метален оттенък на звука.

Laennec нарича такава повишена бронхофония, при която изглежда, че гласът се формира на мястото на слушане, pectorilokvia или кавернозен глас. Понякога при бронхофония се наблюдава носов и скърцащо звучащ характер, напомнящ за побоя на коза. Такава бронхофония се нарича 3egophony 0. Често се среща при умерени плевритни изливи, обикновено над горната им граница, и изчезва, когато ексудатът достигне големи размери. При плеврит (над течност) и пневмоторакс, гласовият тремор и бронхофонията са силно отслабени.

ПРИСЛУШАВАНЕ НА ШЕПТИ. Обикновено шепот се чува само там, където се чува бронхиално дишане. Слушането на шепот е по-чувствителна техника за изследване от слушането на говорим език. В този случай можете да намерите уплътнени фокуси с по-малки размери, отколкото е възможно при слушане на силен глас.

СИМПТОМ НА ИЗПУСКАЩ ШУМ може да се получи чрез разклащане на всяка кухина, съдържаща както течност, така и въздух. Този симптом се проявява при хидропневмоторакс (техника).

ЗВУКЪТ НА КАПКА също е симптом на хидро- или пиопневмоторакс и понякога голяма кухина. Обяснява се с падането на течна капка от горния купол на кухината върху повърхността на течното съдържание в дъното на нея. Това може да се случи, когато пациентът се премести от легнало положение в изправено положение.