Лечение на първичен хипотиреоидизъм: нерешени проблеми Текстът на научната статия по специалността "Медицина и здравеопазване"

Лечение на първичен хипотиреоидизъм: нерешени проблеми

Първичният хипотиреоидизъм е едно от най-често срещаните ендокринни нарушения. Според съвременните концепции заместващата монотерапия с левотироксин (L-T 4) е лечение на избор при първичен хипотиреоидизъм. В повечето случаи компенсирането на хипотиреоидизъм води до облекчаване на симптомите и като следствие до подобряване на качеството на живот. Според различни автори обаче 5-10% от пациентите с хипотиреоидизъм, получаващи адекватна заместителна терапия с L-T 4, имат постоянни симптоми на хипотиреоидизъм, повишени нива на тревожност и депресия. Прегледът обсъжда подходи за управление на такива пациенти и като една от опциите преминава към комбинирана терапия с левотироксин и трийодтиронин (L-T 4 + T 3).

Текст на научната работа на тема „Лечение на първичен хипотиреоидизъм: нерешени проблеми“

Лечение на първичен хипотиреоидизъм: нерешени проблеми

Мадиярова М.Ш., Моргунова Т.Б., Фадеев В.В.

И. М. Сеченов Първи Московски държавен медицински университет, Москва

Ключови думи: първичен хипотиреоидизъм, заместителна терапия, автоимунен тиреоидит, болест на Грейвс, левотироксин, трийодтиронин.

Лечение на първичен хипотиреоидизъм: нерешени проблеми Мадиярова М.М., Моргунова Т.Б., Фадеев В.В.

АЗ СЪМ. Първи Московски държавен медицински университет Сеченов, Москва, Руска федерация

Първичният хипотиреоидизъм е едно от най-често срещаните ендокринни нарушения. Според съвременните концепции заместващата монотерапия с левотироксин (L-T4) е лечение на избор при първичен хипотиреоидизъм. В повечето случаи компенсирането на хипотиреоидизъм води до облекчаване на симптомите и като следствие до подобряване на качеството на живот. Според различни автори обаче 5-10% от пациентите с хипотиреоидизъм, получаващи адекватна заместителна терапия с L-T4, имат постоянни симптоми на хипотиреоидизъм, повишени нива на тревожност и депресия. Прегледът обсъжда подходи за управление на такива пациенти и като един от вариантите - преминаване към комбинирана терапия с левотироксин и трийодтиронин (L-T4 + T3).

Ключови думи: първичен хипотиреоидизъм, заместителна терапия, автоимунен тиреоидит, болест на Грейвс, левотироксин, трийодтиронин.

постоянно нормални нива на TSH. Освен това продължават оплакванията, характерни за хипотиреоидизма.

Трябва да се отбележи, че поддържането на нормално ниво на TSH отразява достатъчно ниво на тиреоидни хормони при монотерапия с L-T4 само на ниво хипофизни тиреотрофи, но не ни позволява да заключим, че нивото на тиреоидните хормони е нормално във всички периферни носни кърпи. Постоянните симптоми, недоволството от благосъстоянието на човек, повишеното ниво на свободен тироксин (свободен Т4) и намалено ниво на свободен трийодтиронин (свободен Т3) в комбинация с индивидуални биохимични аномалии могат да показват недостатъчна ефективност на монотерапията с заместване на L-T4 брой пациенти с хипотиреоидизъм. Преминаването към комбинирана терапия с левотироксин и трийодтиронин (L-T4 + T3) се обсъжда като една от възможностите за управление на такива пациенти. Комбинираната терапия L-T4 + T3 придоби известна популярност през последните години, въпреки че не са получени обективни предимства на комбинираната терапия в сравнение с монотерапията L-T4. По същото време,

според някои проучвания пациентите предпочитат комбинацията L-T4 + T3.

Монотерапията с L-T4 остава стандартният метод на заместваща терапия, но според препоръките на Европейската и щитовидната асоциация 2012 е възможно да се предпише комбинирана терапия за избрани пациенти като експериментален подход. Също така в тези препоръки са формулирани подходи за назначаването на комбинирана терапия, но се отбелязва, че тази опция за лечение все още не е напълно разбрана и е препоръчително да се проведат допълнителни изследвания по тази тема [1].

История на хипотиреоидизъм заместваща терапия

Впоследствие, през 1952 г., е открит вторият хормон на щитовидната жлеза, трийодтиронин. Отчитайки факта, че щитовидната жлеза произвежда два хормона - тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3), отдавна се счита, че комбинацията от Т4 и Т3 е за предпочитане за лечение на хипотиреоидизъм. Въпреки това, през 1970 г. L.E. Braverman, K. Sterling et al. открива периферната трансформация на тироксин в трийодтиронин, във връзка с което Т4 започва да се разглежда като Т3 прохормон [3]. Това послужи като основа за преобладаващата употреба в последващото и до момента монотерапия със синтетичен L-T4 [4]. От 70-те години. терапията със синтетичен левотироксин постепенно заместваше използваните преди това животински екстракти на щитовидната жлеза за лечение на пациенти с хипотиреоидизъм. И така, в САЩ,-

Паралелно с проучванията върху метаболизма на тиреоидните хормони се развива интензивно лабораторна диагностика на заболявания на щитовидната жлеза. Появата на високочувствителни методи за определяне на нивото на TSH през 80-те години. доведе до значителни промени в заместителната терапия на щитовидната жлеза, тъй като стана очевидно, че са необходими много по-ниски дози L-T4 за постигане на нормални нива на TSH.

Заместителна монотерапия с левотироксин: нерешени проблеми

Хипотиреоидизмът е едно от най-често срещаните ендокринни нарушения, а L-T4 е едно от най-често предписваните лекарства. Така във Великобритания през 2010 г. са издадени над 23 милиона рецепти за L-T4 [5]. Идентифицирането на явен хипотиреоидизъм предполага назначаването на заместителна монотерапия с L-T4 в изчислена доза от 1,6-1,8 μg на 1 kg телесно тегло. Освен това, за конкретен пациент, заместващата доза на L-T4 ще се определя от редица фактори: на първо място, от етиологията на хипотиреоидизма, тежестта на дефицита на щитовидната жлеза и възрастта. Така че при хипотиреоидизъм, който се развива в резултат на AIT, заместващата доза ще бъде средно 1,6 μg/kg телесно тегло, докато пациентите след тиреоидектомия или при вторичен хипотиреоидизъм ще изискват по-високи дози L-T4, за да постигнат компенсация. При по-възрастни пациенти, месене -

дозата може да бъде по-ниска, защото масата на чистата тъкан намалява с възрастта, което е най-добрият предиктор за дозата на L - T4 [6]. И естествено, при явен хипотиреоидизъм, дозата ще бъде по-висока в сравнение с субклиничната.

Друг проблем, свързан с лечението на хипотиреоидизъм, е липсата на благосъстояние при редица пациенти, въпреки стабилната компенсация на заболяването. Този въпрос често се обсъжда в литературата, тъй като постоянните симптоми често служат като причина за допълнително лечение на пациент с хипотиреоидизъм към лекар, като се провежда преглед, за да се установи причината за незадоволителното здраве.

Както е добре известно обаче, симптомите на дефицит на хормони на щитовидната жлеза са неспецифични, което, от една страна, значително усложнява диагностиката на хипотиреоидизъм, а от друга страна, създава определени трудности в ситуацията на персистиращи симптоми, подобни на тези при хипотиреоидизъм . Едно проучване на населението, проведено в Колорадо, използва въпросник, състоящ се от въпроси за 14-те най-често срещани симптоми на хипотиреоидизъм. От

Резултатите показват, че пациентите с явен хипотиреоидизъм са по-склонни да имат някакви симптоми от тези с субклиничен хипотиреоидизъм. Също така, при пациенти с хипотиреоидизъм (както субклиничен, така и явен), симптомите на хипотиреоидизъм са статистически значително по-чести, отколкото при здрави индивиди. Естествено, повечето хора без дисфункция на щитовидната жлеза нямат никакви симптоми, докато пациентите с хипотиреоидизъм отбелязват наличието на 4 или повече симптоми. Въпреки това, в около една трета от случаите пациентите с явен хипотиреоидизъм не са представили никакви оплаквания, а пациентите с еутиреоидизъм са докладвали 4 или повече оплаквания в 20% от случаите. По този начин беше показано, че чувствителността на отделните симптоми варира от 2,9 до 24,5%. Въпреки че вероятността от хипотиреоидизъм се увеличава с броя на симптомите, липсата на симптоми не изключва наличието на заболяването [7].

В литературата по различно време са описани няколко скали за оценка на благосъстоянието и тежестта на симптомите на хипотиреоидизъм, но нито една от скалите, предложени до момента, не е получила широко приложение в клиничната практика [13-15].

Потенциално такива скали могат да се използват за оценка на адекватността на заместителната терапия за хипотиреоидизъм и, евентуално, като допълнителен метод за справяне с въпроса за целесъобразността на заместителната терапия при субклиничен хипотиреоидизъм [16].

Следващата стъпка в управлението на тези пациенти е да се търсят съпътстващи заболявания, които могат да обяснят наличието на такива неспецифични оплаквания, особено депресия, чието разпространение сред населението е много по-високо от явния хипотиреоидизъм. Освен това редица проучвания показват, че пациентите с автоимунни нарушения на щитовидната жлеза развиват депресия по-често от

с хора без патология на щитовидната жлеза. Норвежкото проучване HUNT 2 [18] анализира връзката между нивата на TSH и показателите за тревожност и депресия при пациенти над 40-годишна възраст. Анализът показва, че при жените, получаващи лекарства L-T4, високото ниво на тревожност и депресия е по-често, отколкото при жени без дисфункция на щитовидната жлеза (разпространението на депресията е 18,4 и 13,0%, p

Сертификат за регистрация на средства за масова информация El No FS77-52970