Лечение на панкреатит медицинско резюме, Състави от медицината

Търсене в визуализация на документ

T e n e p и n c r e a t a Лечението на остър панкреатит е предизвикателство

задача. Въпреки редица постижения в тази област, смъртността все още е висока. Сравнителната оценка на консервативните и хирургични методи на лечение показва, че повечето хирурзи предпочитат консервативни методи на лечение. Само 20 - 25% от пациентите с остър панкреатит се оперират, а 70 - 75% се лекуват консервативно. При обща смъртност 9-10%, хирургичното лечение е придружено от 26% от смъртните случаи, а консервативното - само 3%. Тези данни обаче не дискредитират хирургичния метод на лечение, тъй като най-сериозните пациенти, страдащи от гнойно-некротични форми на остър панкреатит, се подлагат на операция.

Консервативно лечение остър панкреатит трябва да включва елементи на патогенетична и симптоматична терапия. Тя трябва да бъде насочена по следните пътища: 1) борба с болката; 2) инхибиране на панкреатичната секреция; 3) инактивиране на ензими, постъпващи в кръвта и околните тъкани; 4) намаляване на спазма на сфинктера на Оди; 5) борба срещу хемодинамичните разстройства; 6) корекция на хидроионни смущения; 7) предотвратяване и контрол на инфекцията.

Всички пациенти с остър панкреатит имат нужда спешна хоспитализация. Установен строг почивка на легло, пероралната храна е изключена. За борба с болката се предписват аналгетици (промедол, фентанил); морфин, който е мощен вагомиметик, не трябва да се прилага, тъй като причинява спазъм на сфинктера на Оди. Препоръчват се интравенозна инфузия на новокаин (0,25% разтвор 200 - 250 ml капково) и периренална новокаинова блокада по Вишневски (0,25% новокаин, 100 - 120 ml от всяка страна), антибиотици (пеницилин, стрептомицин). Предписани инжекции на атропин (0,1% разтвор, 1 ml 2 - 3 пъти дневно) и папаверин (2% 1 - 2 ml подкожно). Със силни

болка, излъчваща в сърдечната област, положителен ефект дава употребата на нитроглицерин (1% 2 - 3 капки под езика върху парче захар), както при ангина.

Като се имат предвид значителни нарушения на киселинно-алкалното, протеиновото и хидроионното състояние, е показано парентерално приложение на плазмени заместители, плазма и електролити. За тази цел от 3 до 5 литра разтвори (физиологичен разтвор на натриев хлорид, реополиглюцин, 5% глюкоза с инсулин, витамини С и В1) се инжектират интравенозно по капков път. При тежка ацидоза е показана инфузия на 5% разтвор на натриев бикарбонат или Tris буфер. За коригиране на електролитните смущения се инжектират интравенозно калиев хлорид (5% 10 - 20 ml във физиологичен разтвор) и калциев хлорид (10% 5 - 10 ml). Течността трябва да се прилага под строго наблюдение на бъбречната функция. Положителният ефект се получава от използването на принудителна диуреза с помощта на диуретици (манитол, лазикс).

Лечението на остър панкреатит със стероидни хормони изисква повишено внимание. Известни са случаи на развитие на стероиден панкреатит, ефективността на препаратите на надбъбречната кора не е достатъчно доказана.

За да се предотвратят инфекциозни усложнения, е показано използването на широкоспектърни антибиотици. Също така е необходимо да се контролира системата за кръвосъсирване. Тенденцията към тромбоза често придружава остър панкреатит. В тези случаи е посочено назначаването на антикоагуланти.

Значителна промяна в консервативното лечение на остър панкреатит е синтезът на инхибитори на панкреатичните ензими.

През 1953 г. Фрей синтезира трасилол, който е мощен инхибитор на трипсин и каликреин. Трасилол се получава от околоушните жлези на говедата. Освен това Astrup синтезира трипсинов инхибитор - counterkal. Трасилол инхибира действието на трипсин, каликреин, химотрипсин (1 U инактивира 0,8 μg кристален трипсин). Предлага се за i/v и локална употреба.

Антиензимната терапия намалява интоксикацията, намалява явлението съдова недостатъчност и играе съществена роля в комплекса от терапевтични мерки. Антиензимната терапия дава най-добри резултати при панкреатичен оток, малко по-лоша - при хеморагични форми и не е много ефективна при некротични и гнойни форми на остър панкреатит.

Показания за хирургично лечение на остър панкреатит са липсата на ефект от консервативната терапия, увеличаване на интоксикационните явления, прогресивно увеличаване на съдържанието на урина и амилаза в кръвта или, напротив, рязък спад на тези показатели с нарастване при левкоцитоза, неутрофилоза, хипокалиемия (признаци на некроза), повишаване на кръвната захар (жлези на некроза на опашката). Появата на изразени признаци на дразнене на перитонеума показва, че процесът е надхвърлил омалната бурса.

Операцията се извършва под ендотрахеална анестезия с мускулни релаксанти. Медиана на горната лапаротомия, отваряне на омалната бурса (най-често чрез гастро-количните връзки), въвеждането на новокаин с антибиотици и трасилол под париеталната перитонеума около целия панкреас. Когато се открият области на некроза, дисекция на перитонеума над жлезата по нейната дълга ос, тампони и микроиригатори за приложение на инхибитори и антибиотици. Препоръчително е също така да въведете 1 - 2 бутилки суха плазма в торбата на омента, което частично ще поеме храносмилателния ефект на ензимите. С цел

ограничавайки лезията от останалата част на перитонеалната кухина, препоръчително е да се фиксират краищата на оменталната бурса към париеталната перитонеума в краищата на раната (марсупиализация).

По време на операцията трябва да се изследва и жлъчният мехур, тъй като панкреатитът често се комбинира с холецистит и в някои случаи е следствие от него. Ако жлъчният мехур е напрегнат, увеличен, съдържа камъни или се изразяват симптоми на остър холецистит, се посочва разтоварваща холецистотомия и дрениране на жлъчния мехур чрез отделен разрез в десния хипохондриум. Отстраняването на жлъчния мехур в условията на остър панкреатит трябва да се избягва.

В следоперативния период се провежда целият комплекс от консервативни терапевтични мерки, описани по-горе. Антибиотиците и инхибиторите се прилагат през дренажа 2 - 3 пъти на ден.

Ако по време на операцията се открият изразени явления на перитонит, е показано използването на перитонеална перфузия. За тази цел през отделни малки разрези се вкарват полиетиленови тръбички и през тях перитонеалната кухина се напоява с разтвор на Рингер с добавяне на антибиотици и трасилол.

Поради факта, че операцията при остър панкреатит трябва да бъде възможно най-щадяща и много пациенти имат съпътстваща патология от жлъчните пътища, препоръчително е да се избягва операция в острия период и да се оперират пациенти в „студения” период, когато стане възможно да се елиминира нарушението дренажна функция на жлъчните пътища и панкреаса.