Множествена миелома

Множествена миелома(MM) е злокачествен тумор, който се развива от плазмени клетки, които след туморната трансформация започват да произвеждат моноклонален анормален имуноглобулин (анормален протеин). ММ е приблизително 1% сред всички злокачествени тумори, 13% сред онкохематологичните тумори. Средната възраст на болните е 65 години.

При множествения миелом в костния мозък се откриват анормални плазмени клетки, които са вид бели кръвни клетки.

Анормалните клетки пречат на нормалното функциониране на костния мозък: те разрушават околните костни структури, произвеждат излишно количество моноклонален протеин М-протеин.

Множественият миелом започва с една клетка, която е претърпяла генетична трансформация. Непрекъснатото разделяне на трансформираните клетки води до излишно производство на протеин. Това от своя страна кара кръвта да се сгъсти.

Наблюдението на количеството моноклонален протеин е един от начините за оценка на ефективността на лечението на дадено заболяване.

Плазмоцитни тумори (плазмацитоми) могат да се появят в костната тъкан (костен плазмацитом), или извън костните структури (извънкостна плазмацитома). Ако плазмацитомът е локализиран на едно място, той се нарича единичен. Ако има много плазмени клетки, те се наричат множествен миелом.

Множественият миелом се отнася до хетерогенна група аномалии на плазмените клетки, включително доброкачествени заболявания (моноклонална гамопатия с неизвестен произход MGUS) и асимптоматичен или „тлеещ“ миелом, който може да се трансформира в множествен миелом.

Първоначално заболяването протича безсимптомно. С увеличаване на туморната маса, нивото на абнормен протеин в кръвта се повишава, могат да се появят първите симптоми.

Множественият миелом причинява разрушаване на костната тъкан, увеличавайки вероятността от фрактури, дори при минимално натоварване. Много често пациентите имат болки в гръбначния стълб, главата, тазовите кости.

С напредването на тумора нормалните клетки на костния мозък се заменят с клетки на миелома. Броят на еритроцитите, левкоцитите и тромбоцитите намалява. Появява се анемия. Пациентите изпитват слабост, задух, замаяност, повишен риск от инфекции и кървене.

Увреждането на прешлените може да доведе до компресионни фрактури и компресия на големи нерви, което води до силен синдром на болка, изтръпване и пареза на крайниците.

Прекомерното производство на протеини от миеломни клетки е придружено от увреждане на бъбреците, което затруднява отстраняването на соли, течности и отпадъчни продукти от тялото. Това се проявява с признаци на бъбречна недостатъчност.

Диагностика на множествен миелом

Симптоматичен множествен миелом се диагностицира, ако пациентът има:

плазмени клетки в костния мозък ≥ 10% и/или тумор на плазмените клетки в биопсичен материал на засегната тъкан;
моноклонален протеин в серума и/или урината (с изключение на пациенти с несекретираща ММ);
един или повече от следните признаци на увреждане на органи или тъкани, свързани с пролиферацията на плазмените клетки:
- хиперкалциемия (> 11,5 mg/dL [> 2,65 mmol/L]),
- бъбречна недостатъчност (креатинин> 2 mg/dL [> 173 μmol/L]),
- анемия (Hb нормално ниво на Hb),
- увреждане на костите (остеолитични лезии, остеопороза или патологични фрактури).

Пациентите с мултиплен миелом трябва да извършат следния преглед:

Клиничен преглед

Приемане на анамнеза
Физическо изследване.
Определяне на ECOG статуса.

Лабораторни методи за изследване

Подробен клиничен кръвен тест
Общ анализ на урината
Биохимичен кръвен тест (LDH, пикочна киселина, урея, креатинин, общ протеин, албумин, билирубин, AST, ALT, алкална фосфатаза, калций).
Определяне на β2-микроглобулин в серума
Коагулограма
Електрофореза и имунофиксация на кръвни серумни протеини с количествено определяне на нивото на М-градиент
Определяне на нивото на серумните имуноглобулини за оценка на степента на хуморален имунодефицит.
Електрофореза и имунофиксация на 24-часови протеини в урината с количествено определяне на нивото на моноклонален протеин
Определяне на кръвна група, Rh фактор
Определяне на маркери на вирусен хепатит В и С, ХИВ.

Рентгенологични методи

Рентгенова снимка на костите, включително: череп, гръден кош, всички части на гръбначния стълб, таза, раменната кост и бедрената кост.
Морфологично изследване на аспират на костния мозък и/или трепанобиоптат, при липса на лезия - морфологично изследване на биопсия на туморна тъкан.

Освен това може да се извърши следното:

Имунофенотипизиране на аспиратни клетки на костен мозък или имунохистохимично изследване на трепанобиоптат с изследване на CD138 и моноклонален цитоплазмен Ig е препоръчително за проверка и определяне на процента на клоналните плазмени клетки в случай на неясна диагноза.
Препоръчва се цитогенетично изследване на плазмените клетки (кариотипиране и FISH) за идентифициране на най-важните неблагоприятни цитогенетични аномалии: t (4; 14), t (14; 16), del 17p13, del 13q.
Ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) е показан при съмнение за компресия на гръбначния мозък, за да се изясни естеството и размера на мекотъканния компонент, излъчващ се от засегнатата кост. ЯМР е препоръчително при асимптомна ММ, тъй като в някои случаи тя може да разкрие огнища на костни лезии, невидими при рентгенографии, чието наличие може да се предположи клинично. ЯМР на гръбначния стълб и таза е задължителен метод за изследване на пациенти със съмнение за диагноза солитарен плазмацитом.
Компютърната томография на костите (КТ) се препоръчва при болки в костите при липса на патология на рентгенови снимки.
Изследването на свободните леки вериги на Ig (FLC) е необходимо при пациенти с несекретираща ММ при липса на моноклонален протеин в серума и/или урината по време на имунофиксация и при олигосекреторна ММ с ниско ниво на М-градиент в кръвния серум и/или урина.

Етапи на множествен миелом

Обща система за постановка е класификацията на B. Durie и S. Salmon, предложена през 1975 г.

Етапи на мултиплен миелом (според B. Durie, S. Salmon)

Допълнителен знак, който определя подстадия, е състоянието на бъбречната функция:

A - нормално (серумен креатинин под 170 μmol/l или 2 mg/dl).

B - намален (серумният креатинин е равен на или по-голям от 170 μmol/l или 2 mg/dl).

За определяне на етапите на ММ също се използва широко Международна постановочна система (Международна система за стадиране - ISS), базирана на важната прогнозна стойност на комбинацията от β2-микроглобулин и серумен албумин Международна система за стадиране (ISS).

Фактори за неблагоприятна прогноза са:

високи нива на β-2 микроглобулин и намалени нива на серумен албумин
високи нива на LDH
цитогенетични аномалии.

Първоначалните прогностични признаци позволяват да се предскаже продължителността на живота на пациентите и вероятната ефективност на терапията, но не влияят върху избора на тактика на лечение за пациенти с ММ.

Лечение на множествен миелом

Куляба Ярослав Николаевич

Първоначално пациентите с нова диагноза ММ се разделят на две групи: тези, които са кандидати за висока доза химиотерапия с автоложна FGC трансплантация (млади, без съпътстващи заболявания) и тези, които не са показани за тази процедура.

Понастоящем за лечение на възрастни пациенти с ММ трябва да се използват програми, които включват стандартни химиотерапевтични средства и нови (насочени) лекарства. Доказано е значително предимство (повишена честота на пълни ремисии, време за възстановяване на заболяването, обща преживяемост) в ефективността на комбинации, включително нови лекарства, в сравнение с традиционните схеми на химиотерапия. След достигане на максимален ефект се препоръчва да се използва поддържаща терапия за въздействие върху туморния клонинг, за да се удължи периодът без рецидив.

Лечението се провежда с постоянно наблюдение на токсичността. В случай на усложнения те се лекуват, дозата на лекарството, което е причинило влошаване, се намалява или се заменя с алтернативен вариант.

Възрастта на пациента не е фактор, който пречи на подходящото лечение. Необходимо е да се модифицират схемите и дозите в съответствие със състоянието и възрастта на пациента.

Лечение на пациенти с новодиагностицирани ММ - кандидати за IHC и autoHSCTs Пациенти на възраст под 60-65 години, които са диагностицирани за първи път с ММ, могат първоначално да се разглеждат като кандидати за консолидация на високи дози с последваща трансплантация на автоложни стволови хематопоетични клетки.

При избора на индукционна терапия при тази група пациенти трябва да се избягват режими, съдържащи мелфалан. Като се вземе предвид планираната автоложна трансплантация, изглежда подходящо да се започне индукционна терапия с режими, които включват 3 лекарства, тъй като в клинични проучвания е доказано, че тези трикомпонентни схеми са по-ефективни от двукомпонентните схеми.

Броят на курсовете на първична терапия се определя от ефективността на лечението. Ефектът се оценява след 2-ри и 4-ти курс.

Ако се постигне пълна ремисия или много добра частична ремисия след 4 курса, е възможна консолидация с високи дози.

Ако след 4-ия курс не се постигне частична ремисия, едно от лекарствата в режима на химиотерапия се заменя и се провеждат още 2 курса на терапия.

Ако след 6 курса не бъде постигната частична ремисия, те обсъждат възможността за замяна на терапевтичния режим и провеждане на допълнителни 6 курса на полихимиотерапия, последвано от дискусия за възможността за автоложна трансплантация.

Пациентите, които са постигнали пълна ремисия или много добра частична ремисия, трябва да се считат за задължителни кандидати за автоложна трансплантация. Именно в тези случаи е възможно да се постигне максимален ефект и значително увеличаване на преживяемостта на пациентите. В случай на недостатъчна ефективност на индукционната терапия, пациентът се прехвърля на терапия от втора линия. Когато се постигне пълна ремисия или много добра частична ремисия с терапия от втора линия, е възможно да се преразгледа целесъобразността на терапията с високи дози.

В случай на устойчив ход на заболяването, по-нататъшните тактики се определят от лекуващия лекар. Пациентите на програмирана хемодиализа получават пълни дози химиотерапия.

Поддържащата терапия е насочена към потискане растежа на остатъчния клонинг на туморни клетки и се провежда за предотвратяване на рецидив на заболяването. Изборът на програма за лечение на рецидив зависи от ефективността на предходната терапия, продължителността на ремисията, състоянието и възрастта на пациента, съпътстващите заболявания и усложнения, придружаващи първоначалната терапия. При късни рецидиви (6 месеца след предишно лечение) е възможно да се възобнови първичната терапия.

Бисфосфонатите се използват за лечение на костна болка и предотвратяване на фрактури. Основното фармакологично действие на бисфосфонатите е инхибирането на процеса на разрушаване на костната тъкан. Бисфосфонатите трябва да се прилагат през първия ден от всеки курс.

Миеломната нефропатия не е противопоказание за противотуморна терапия, дозите на лекарствата в индукционни режими не се намаляват. Наличието на остра бъбречна недостатъчност, диктуваща необходимостта от хемодиализа, също не е противопоказание за започване на химиотерапия, но в този случай дозите химиотерапевтични лекарства се намаляват с 1/3.

Наличието на тежка бъбречна недостатъчност, до необходимостта от хемодиализа, не трябва да спира от провеждането на адекватни режими на индукционна терапия и по-късно при автоложна трансплантация.

Анемията се развива при повечето пациенти с ММ. В резултат на успешната терапия, тъй като туморната маса намалява и бъбречната функция се подобрява, анемията по правило спира. При дълбока анемия (особено при пациенти в напреднала възраст) е необходима трансфузия на еритроцити. Използването на рекомбинантен еритропоетин и компенсиране на дефицита на желязо допринася за стабилното поддържане на нивата на хемоглобина.

Лъчева терапия за множествен миелом

При ММ локалната лъчетерапия се използва за палиативни цели:

с голяма вероятност от патологични фрактури в поддържащите части на скелета до големи лезии (гръбначен стълб, тазови кости, бедрени кости, фибула, пищял, раменна кост), включително при липса на синдром на болка;
при наличие на патологични фрактури;
с неврологични симптоми, свързани с компресия на гръбначния мозък или неговите корени от тумора;

Локализирана лъчетерапия може да бъде предписана на избрани първично резистентни пациенти.

Оценката на ефективността на лечението с ММ се извършва по международни критерии, според промяната в нивото на моноклонален протеин в кръвен серум и урина. Всеки получен отговор трябва да бъде потвърден два пъти с резултатите от повторни проучвания.

По време на химиотерапията трябва да се извършва електрофореза на серумни и уринни протеини на всеки 2 месеца; при липса на М-протеин е необходима имунофиксация на серумни и уринни протеини. След края на лечението се правят имунохимични изследвания на кръв и урина на всеки 3 месеца.