Лечение на малария

Използването на подходящи химиотерапевтични лекарства може да потисне клиничните прояви на малария при хора, заразени в ендемични райони, или да постигне пълно излекуване. Появата на резистентни към лекарства щамове на причинителя на тропическа малария в Югоизточна Азия, включително Бирма, Индонезия и Филипините, и в Индийския субконтинент, Южна Америка, Източна и Централна Африка изисква използването на комбинирани лекарства за лечение на пациенти.

Лечение на остри пристъпи на заболяването. Лечението на остри пристъпи на всички видове малария (с изключение на устойчива на лекарства тропическа малария) може да се проведе с хлорохин (Таблица 154-1). Хлорохинът напълно спира клиничните прояви на заболяването и причинява смъртта на еритроцитни форми на маларийна плазмодия. При повръщане хлорохин хидрохлорид трябва да се прилага интрамускулно; при шок - чрез бавна интравенозна инфузия. Приемът на лекарството вътре трябва да се възобнови възможно най-скоро. Въпреки че нежеланите реакции са редки, хлорохинът може да причини гадене, епигастрална болка, агранулоцитоза и невротоксични промени, включително неволни движения и гърчове. Сърбеж се появява при около 50% от чернокожите пациенти с хлорохин.

Таблица 154-1 Лечение на пациенти с малария

Пациенти с устойчива на хлорохин тропическа малария

Хинин сулфат или хинин дихидрохлорид А 2

650 g перорално 3 пъти на ден в продължение на 10-14 дни 600 mg в 300 ml физиологичен разтвор интравенозно за 1 час; повторете след 6-8 часа, максимална доза 1800 mg на ден 3

25 mg перорално 2 пъти дневно в продължение на 3 дни

плюс сулфадиазин или хинин, както по-горе плюс тетра

500 mg перорално 2 пъти на ден в продължение на 5 дни 250 mg 4 пъти на ден в продължение на 7 дни

циклин или хинин, както по-горе, плюс клиндамицин

900 mg 3 пъти дневно в продължение на 3 дни

Пациенти с четиридневна малария и чувствителна на хлорохин тропическа малария

Хлорохин фосфат или хлорохин хидрохлорид

1 g (600 mg основа) перорално, след това 500 mg след 6 часа,

след това 500 г на ден за

250 mg (200 mg основа) интрамускулно или интравенозно на всеки 6 часа; интравенозно, лекарството се прилага, както е посочено по-горе за хинин ди-хидрохлорид; максимална доза 900 mg на ден

Пациенти с тридневна малария и овална малария

Както при четиридневната малария, плюс примахин фосфат

26,3 mg (15 mg основа) перорално дневно в продължение на 14 дни

Ако в момента няма хинин, инжектирайте хлорохин, след като сте получили хинин, продължете лечението с последния .

2 Използва се, когато пациентът не може да приема лекарства през устата. Отидете до назначаването на лекарството вътре възможно най-скоро. Ако понастоящем хинин дихидрохлорид не е наличен, могат да се използват 800 mg хинидин глюконат, дадени, както е описано за хинин (виж текста).

3 В Югоизточна Азия началната доза трябва да бъде 20 mg/kg.

В случай на трансфузионна (ваксинална) малария или инфекция на пациента в райони, където се разпространява устойчива на лекарства тропическа малария, лечението трябва да се извършва с хинин в комбинация с едно или повече допълнителни антималарийни лекарства. При неусложнена малария хинин сулфатът се прилага орално в доза 650 mg 3 пъти дневно в продължение на 3 дни. Ако пациентът не е в състояние да приема лекарството през устата (в случай на повръщане, шок или развитие на един от злокачествените синдроми), препоръчително е бавно интравенозно да се прилага разтвор на хинин дихидрохлорид, разреден с физиологичен разтвор или глюкозен разтвор. Това лекарство не се предлага на пазара в Съединените щати и трябва да се получи от Центровете за контрол на заболяванията. Друг хининов алкалоид, широкодостъпното антиаритмично лекарство хинидин глюконат, се оказа напълно задоволителен заместител на хинин дихидрохлорид. Въпреки че кардиотоксичният ефект на хинидина е около 4 пъти по-голям от този на хинина, той може да се използва за лечение на пациенти с малария с внимателно електрокардиографско наблюдение. Ако не е възможно незабавно да се придобие хинин дихидрохлорид, лечението трябва да започне с въвеждането на хинидин. В критични ситуации първоначалната доза на едното или другото лекарство трябва да се удвои, за да се осигури възможно най-скоро паразитичното ниво на лекарството в кръвта. Трябва бързо да преминете към приема на лекарството вътре. Тъй като само 20% от лекарството се екскретира през бъбреците, острата бъбречна недостатъчност не изисква незабавно намаляване на дозата. Въпреки това, от 4-ия ден, в случай че се развие бъбречна недостатъчност или състоянието на пациента не се подобри, поддържащата доза на лекарството трябва да бъде намалена с 1/3. При тежка форма на заболяването, дори при липса на очевидна бъбречна недостатъчност, концентрацията както на хинин, така и на хинидин е доста висока поради намаляване на общия обем на циркулиращата кръв. Когато концентрацията на хинин в плазмата надвишава 5 μg/ml, пациентът развива тинитус, гадене, дисфония и понякога глухота. При бременни жени хининът причинява хиперинсулинемия, последвана от хипогликемия. Редките нежелани реакции включват тромбоцитопенична пурпура, нервно-мускулна блокада и треска. Появата на хемолитична анемия с положителна реакция на Кумбс изисква незабавно прекратяване на лечението. Мефлохинът е ефективно лекарство за лечение на пациенти с устойчива на хлорохин тропическа малария, но употребата му все още не е одобрена в Съединените щати.

Най-често хлоридинът се използва като допълнителен агент в комбинация с едно от сулфатните лекарства. Хлоридин се прилага перорално в доза от 25 mg 2 пъти дневно в продължение на 3 дни. Като антагонист на фолиевата киселина, той може да причини мегалобластна анемия; поради това на бременни и недохранени жени трябва да се дават добавки с фолиева киселина. Едновременно с хлоридин и хинин трябва да се предписват сулфизоксазол (сулфизоксазол) или сулфазин, първо в доза 2 g веднъж, а след това 0,5 g на всеки 6 часа в продължение на 5 дни. Постигнати са добри резултати с редица други комбинации от антифолати със сулфониламиди, както и с хинин. Особено ефективен е Fansidar, комбинация от 25 mg хлоридин и 500 mg сулфадоксин. Също така се използват комбинации от тетрациклин (в доза от 250 mg 4 пъти дневно в продължение на 7 дни) или клиндамицин (в доза от 900 mg 3 пъти на ден в продължение на 3 дни) с хинин.

Пациентите с неусложнена малария, които могат да приемат лекарства през устата, не трябва да бъдат хоспитализирани, с изключение на бременни жени, недохранени хора или деца. Всички пациенти в рамките на 1 месец след лечението трябва да бъдат под лекарско наблюдение в случай на рецидив на заболяването. Ако в периферната кръв се открият безполови форми на маларийна плазмодия, трябва да се проведе втори курс на лечение с хлоридин и сулфатно лекарство. Откриването само на гамонт в кръвта не е индикация за многократно лечение.

Радикално лечение. P. vivax и P. ovale персистират в черния дроб в екзоеритроцитния стадий, така че те не се влияят от лекарства, използвани за лечение на остри пристъпи. Оставайки жизнеспособни, екзоеритроцитните стадии след определено време образуват дъщерни стадии, които могат да проникнат в еритроцитите. В повечето случаи радикалното излекуване се постига чрез орално приложение на примахин в доза 15 mg на ден в продължение на 14 дни. Ако след лечение с примахин отново се появи рецидив, е необходимо лекарството да се повтори в двойни дози. Алтернативен режим на лечение е да се предписват 45 mg примахин в комбинация с 300 mg хлорохин веднъж седмично в продължение на 8 седмици. Примаквин може да причини окислителна хемолиза при пациенти с дефицит на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа; вероятността за това ще намалее, ако лекарството се предписва веднъж седмично.

Лечение на пациенти с тежки форми на тропическа малария. Пациентите с тежка тропическа малария се нуждаят от интензивно наблюдение и грижи. Веднага след потвърждаване на диагнозата и определяне на нивото на паразитемия, пациентът трябва да бъде претеглен и да започне интравенозното приложение на хинин, хинидин или хлорохин. Необходимо е да се направи кръвна култура, да се определи нейната група, хематокрит, както и концентрацията на глюкоза, урея и креатинин. Ако пациентът има признаци на хипервентилация, цианоза или аспирационна пневмония след началото, трябва да се направи анализ на кръвните газове. Ако пациентът е в безсъзнание, трябва да се направи лумбална пункция, за да се изключи бактериалният менингит.

Пациентите в кома трябва да бъдат поставени настрани, тъй като често повръщат и припадъци. Някои експерти предписват антиконвулсанти на пациенти с тежка малария за профилактични цели, въпреки че целесъобразността на последните в такива случаи не е определена. Ректалната температура не трябва да надвишава 38,5 ° C; за това пациентът се избърсва с влажна гъба, използва се вентилатор и се използват антипиретични лекарства от неаспиринова серия. Трябва да се осигури почасов контрол на урината. Ако има някакво съмнение относно степента на хидратация на пациента или състоянието на водния баланс, се поставя централен венозен катетър и пациентът се рехидратира внимателно, за да поддържа потока на урината. Тъй като твърде енергичното приложение на течности може да се усложни от белодробен оток, централното венозно налягане трябва да се поддържа на ниво, което не надвишава 5 cm H2O. с т. Пациенти, при които олигурията се превръща в остра бъбречна недостатъчност, е показана перитонеална диализа или хемодиализа (хемодиализата е за предпочитане, тъй като има доказателства, че ефективността на перитонеалната диализа при тропическа малария е ниска), освен това, извършена в селските болници, диализата е често се усложнява от перитонит. Показанията за диализа са подобни на тези при други хиперкатаболни инфекции, усложнени от развитието на бъбречна недостатъчност. В случай на остра белодробна недостатъчност, пациентите трябва да бъдат лекувани както със SONDV; при необходимост се препоръчва интравенозно приложение на диуретични лекарства. Преливането на кръв е показано, когато хематокритът е под 20%; за предпочитане се прилага прясна цяла кръв. В някои случаи обменното кръвопреливане драстично увеличава клиничното състояние на пациенти с тежка тропическа малария и хиперпаразитемия. Тежката малария е свързана със стомашно-чревно кървене, но честотата на последното е намаляла, тъй като употребата на хепарин и кортикостероиди е била изоставена. Въпреки че тромбоцитопенията е доста често срещано явление, клинично значимият синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация е рядък (по-малко от 5% от пациентите с церебрална малария). Дексаметазон, манитол, урея и хепарин са неефективни при лечението на церебрална малария или влияят негативно на състоянието на пациента, поради което тези лекарства не трябва да се използват.

Ефективността на лечението се оценява чрез промяна в клиничното състояние на пациента (например чрез възстановяване на съзнанието при церебрална малария), понижаване на телесната температура и изчезване на паразитемия. Определянето на нивото на паразитомия трябва да се извършва два пъти на ден, докато тя изчезне. в случай на рецидив на треска се повтаря кръвен тест за наличие на маларийна плазмодия. Ако състоянието на пациента не се подобри или внезапно се влоши по време на лечението, не може да се изключи хипогликемия или бактериемия. Корекцията на хипогликемията е трудна, тя е склонна към рецидиви, особено при наличие на хинин-индуцирана хиперинсулинемия.